Анестезиология и реаниматология: обзор отечественных публикаций. Декабрь

Здравствуйте, уважаемые коллеги. Сегодня вашему вниманию представляется краткий обзор отечественных публикаций за последние месяцы.

1.Обзор рекомендаций по ведению беременных с COVID19: что должен знать акушерский анестезиолог (Шифман Е.М., Иоскович А.М., Роненсон А.М., Куликов А.В.). Начнем с весьма актуальной сегодня темы – тактика ведения беременных с COVID19 акушерским анестезиологом¹. Авторы статьи провели обзор сообщений на различных интернет-ресурсах медицинских сообществ в Российской Федерации и за рубежом. В обзор также вошли рекомендации, разработанные экспертами Министерства Здравоохранения Российской Федерации (версия 3 от 03.03.2020), SOAP – Североамериканское общество акушерской анестезиологии и перинатологии, RCOА и OAA – Королевский колледж анестезиологов и Общество акушерской анестезиологии Великобритании и др. Авторы статьи отмечают, что в настоящее время беременные, как представляется, не болеют тяжелее, если у них развивается инфекция COVID19, чем население в целом. Однако, физиологические изменения в иммунной и дыхательной системах могут сделать беременных более восприимчивыми к инфекции COVID19 во время эпидемии. В этой связи беременным рекомендуется воздержаться от необязательных поездок, избегать большого скопления людей, общественного транспорта, контактов с больными, а также соблюдать правила личной и социальной гигиены.

Сроки родоразрешения беременных с COVID-19, по мнению авторов, должны быть индивидуализированы в зависимости от тяжести заболевания, наличия патологии беременности и сопутствующих хронических заболеваний, особенностей акушерского анамнеза, гестационного срока и состояния плода. При этом метод родоразрешения определяется, в основном, акушерскими показаниями. 

Представляют интерес и рекомендации по неинвазивной вентиляции легких (НИВ) и высокопоточной назальной инсуфляции кислородом (HFNO) у беременных с COVID19. На основании анализа опыта коллег, авторы приходят к выводу, что  НИВ и HFNO не следует использовать у  пациенток с  тяжелой дыхательной недостаточностью. В таких условиях их рекомендуется без промедления перевести с инсуфляции кислородом через маску на интубацию и инвазивную вентиляцию легких.

Далее обсуждается возможность родоразрешения таких пациенток через естественные родовые пути и анестезиологическое обеспечение при операции кесарева сечения. В частности, отмечается, что для рожениц с подозрением (подтвержденным) COVID-19 рекомендовано эпидуральное обезболивание родов, чтобы минимизировать потребность в общей анестезии, если потребуется срочное родоразрешение. При проведении операции кесарева сечения методом выбора, по мнению авторов, при нормальной функции дыхательной системы является нейроаксиальная анестезия. Они рекомендуют минимизировать возможность проведения общей анестезии за исключением случаев, когда это абсолютно необходимо при стандартных показаниях. 

В конце статьи представлен краткий обзор рекомендуемых методов лечения коронавирусной инфекции у беременных, рожениц и родильниц, а также критерии их выписки из роддома (двукратный отрицательный результат лабораторного исследования на наличие РНК COVID19 методом ПЦР с интервалом в один день).

2.Лактат-ацидоз в практике врача – анестезиолога-реаниматолога (Скворцов В.В., Скворцова Е.М., Бангаров Р.Ю.). Всестороннему обсуждению проблемы лактацидемической комы посвящена следующая статья². Авторы дают подробный обзор ее этиопатогенеза, а также перечень заболеваний и состояний, которые могут привести к ее развитию. Далее дается классификация причин лактат-ацидоза по Cohen и Woods с описанием механизмов развития комы в каждом случае. Обсуждается клиническая картина и диагностика данного состояния. Весьма полезной представляется дифференциально-диагностическая таблица, в которой приведены основные признаки, позволяющие различить гиперлактацидемическую и кетоацидотическую комы. Довольно подробно описано лечение лактацидемической комы, приведены критерии прогноза, в также профилактические меры.

3.Трудные дыхательные пути в акушерской анестезиологии: будь готов – всегда готов! (Роненсон А.М., Шифман Е.М., Куликов А.В). Как известно, общая анестезия имеет высокий риск осложнений, таких как неудачная интубация трахеи, легочная аспирация желудочным содержимым и гипоксия, которые могут оказаться фатальными как для матери, так и для плода³. Авторы статьи дают практические рекомендации для врачей и алгоритмы действий, основанные на обзоре литературы, для обеспечения проходимости прогнозируемых трудных дыхательных путей в акушерстве.

Они начинают с этапа планирования общей анестезии и описания необходимых для этого исследований. В частности, отмечается необходимость оценки дыхательных путей беременной, причем рекомендуется мультидисциплинарный подход совместно с акушерами-гинекологами и неонатологами (для решения вопроса о сроках и методе родоразрешения) и использование УЗИ для оценки перстнещитовидной мембраны при прогнозируемых трудных дыхательных путях.

Затем описывается преоксигенация - стандартным методом является 3-минутное дыхание с дыхательным объемом либо восемь вдохов с объемом, равным жизненной емкости легких через лицевую маску. Затем в форме вопросов и ответов обсуждается роль  высокопоточной назальной оксигенации (HFNO), как техники преоксигенации в акушерстве, которая пока остается малоизученной.

Авторы также обсуждают применение гортанных воздуховодов и видеоларингоскопии - отмечается их высокая эффективность. При этом , по их мнению, видеоларингоскопия обладает высоким уровнем успешной интубации в акушерской популяции как с первой попытки, так и в случае спасательного устройства после неудачной интубации с использованием прямой ларингоскопии.

В заключительном разделе статьи описаны нейроаксиальные методы анальгезии (анестезии) родов (кесарева сечения). Авторы рекомендуют при выполнении плановой амниотомии  или  самостоятельном родоразрешении через естественные родовые беременных с прогнозируемыми трудными дыхательными путями заранее установить эпидуральный катетер. В то же время, выполнение single-short спинальной анестезии (без комбинированной спинальноэпидуральной анестезии (КСЭА)) у рожениц этой группы не рекомендуется.

4.Правовое регулирование выполнения операций трахеостомии, коникотомии (Горбачев В.И., Итыгилов М.Ю., Горбачев С.В.). В заключение предлагаю немного отвлечься от клинических аспектов нашей практики и уделить внимание правовым вопросам. Статья посвящена актуальной проблеме в анестезиологии-реаниматологии – осуществлению одной из важнейших инвазивных специальных манипуляций в отделении реанимации и интенсивной терапии – трахеостомии, коникотомии⁴. Авторы рассматривают основные нормативно-правовые документы, касающиеся выполнения этих манипуляций, пытаясь выяснить насущный вопрос: кто должен их выполнять и имеет на это право. В частности, обсуждается вопрос дефиниции трахеостомии – следует ли рассматривать ее как операцию или манипуляцию? Ответ на этот вопрос и определяет круг лиц, которые могут и имеют право осуществлять трахеостомию. Особое внимание авторы рассмотрению нормативно-правовых актов, в которых  определяется отношение  анестезиолога-реаниматолога к трахеостомии. Заключительная часть работы посвящена процедуре ухода за трахеостомой – приведены основные ГОСТы и СанПиНы, регулирующие этот процесс.