Анестезиология и реаниматология: обзор отечественных публикаций. Февраль

Приветствую всех коллег в нашем блоге. Сегодня предлагаю ознакомиться с кратким обзором отечественных публикаций за последние месяцы.

1.Периоперационное ведение пациентов с сопутствующей патологией центральной нервной системы. Методические рекомендации (Заболотских И.Б., Лебединский К.М., Белкин А.А. и др.).

Первая публикация в сегодняшнем обзоре содержит методические рекомендации по периоперационному ведению пациентов с сопутствующей патологией ЦНС¹. Как отмечают авторы, данная категория пациентов нередко подвергаются оперативным вмешательствам, при этом анестезиологический риск значительно увеличивается. Наличие подобных нарушений требует особых подходов к выбору анестетиков, техники анестезии, к мониторингу.

Приведем некоторые рекомендации, разработанные авторами.

В предоперационном периоде авторы рекомендуют следующие действия:

• У всех пациентов в предоперационный период рекомендуется выявление наличия острых нарушений мозгового кровообращения в анамнезе.
• При осмотре пациентов с сопутствующими заболеваниями ЦНС рекомендуется оценивать наличие дисфункции глоточных мышц, дисфагии, сиалореи, ригидности мускулатуры, анатомических деформаций мышц и скелета.
• У пациентов с объемными образованиями головного мозга рекомендуется диагностика внутричерепной гипертензии.
• У пациентов с поражением дыхательной мускулатуры и признаками дыхательной недостаточности рекомендуется проведение рентгенографии органов грудной клетки и оценка функции внешнего дыхания.

В интраоперационном периоде:

• Не рекомендуется проводить плановые оперативные вмешательства ранее чем через 9 месяцев после острого нарушения мозгового кровообращения.
• Прием аспирина для профилактики повторного острого нарушения мозгового кровообращения рекомендуется продолжить, за исключением операций с высоким риском кровотечения, когда его рекомендуется отменить за 7 суток.
• Терапию дабигатрана этексилатом, ривароксабаном, апиксабаном у пациентов с нормальной функцией почек и умеренным геморрагическим риском (имплантация внутрисердечных устройств; эндоскопические вмешательства с биопсией; биопсия предстательной железы или мочевого пузыря; катетеризация сердца через лучевую артерию) прекращают за 24 ч до операции, при высоком геморрагическом риске — не менее чем за 48 ч.

Кроме того, авторы дают подробные рекомендации по интраоперационному ведению пациентов с различными заболеваниями ЦНС: перенесенным полиомиелитом, болезнью Альцгеймера, рассеянным склерозом, болезнью Паркинсона и др.

2. Прогнозирование возможности питания в тонкую кишку у больных с распространенным вторичным перитонитом (Сивков О.Г.).

Автор следующей статьи предпринял попытку найти простой тест, воспроизводимый в повседневной клинической практике, для определения переносимости постпилорического питания². Целью исследования была оценка информативности теста абсорбции ацетаминофена при постпилорическом введении препарата у больных с распространенным вторичным перитонитом.

Материалы и методы. Тест абсорбции ацетаминофена выполнили пациентам с распространенным вторичным перитонитом. В назоеюнальный зонд вводили 0,5 г препарата в просвет тонкой кишки и спустя 5, 10, 15, 20, 30, 40, 50 и 90 мин определяли его концентрацию в крови. Первую группу (n=14) составили пациенты, тест которым выполнили сразу после оперативного вмешательства. Вторую группу (n=10) составили те же пациенты, тест которым выполнили в период, когда они были способны усвоить >1 л/сут. энтерального питания без признаков его непереносимости.

Результаты. При сравнении концентрации ацетаминофена в крови после его введения в тонкую кишку пациентам с перитонитом сразу после операции и в период возможности усвоения энтерального питания автор обнаружил, что наиболее выраженные статистически значимые различия выявляются во временном интервале 5–20 минут. Этот интервал времени, по его мнению, является оптимальным для забора крови при проведении ацетаминофенового теста.

Заключение. Тест абсорбции ацетаминофена в тонкий кишечник у пациентов с распространенным вторичным перитонитом может быть информативен для прогноза проведения полноценного постпилорического энтерального питания.

3. Проблемы оценки тяжести состояния пожилых пациентов с внебольничной пневмонией, вызванной Klebsiella pneumoniae (Сахаров В.И., Миронов П.И., Руслякова И.А., Руднов В.А.).

Авторы следующей статьи обратились к такой важной проблеме как оценка тяжести состояния пациентов пожилого возраста с пневмонией³. Они отмечают, что наибольшие сложности при оценке прогноза исхода тяжелой внебольничной пневмонии (ТВП) возникают именно у пожилых больных с пневмонией грамотрицательной этиологии. Целью их исследования была сравнительная оценка дискриминационной способности шкал PSI/PORT, SOFA, APACHE II, MODS-2 у лиц пожилого возраста с ТВП, вызванной Klebsiella pneumoniae.

Было проведено ретроспективное многоцентровое контролируемое нерандомизированное исследование. Тяжесть состояния пациентов и прогноз оценивали по шкалам SOFA, шкале MODS-2 и PSI/PORT – при поступлении пациента в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), в динамике через 72 ч интенсивной терапии и на момент исхода. Оценивали время нахождения в ОРИТ, частоту выявления бактериемии, необходимость в проведении заместительной почечной терапии.

В результате было установлено, что возраст пациента более 70 лет увеличивал риск развития летального исхода в 1,2 раза (OR = 1,21). При этом не было отмечено статистически значимых различий в частоте отдельных нозологий коморбидности. Развитие синдрома полиорганной недостаточности способствовало росту возможности развития гибели пациента более чем в 3 раза (OR = 3,4). Вероятность гибели пациента при появлении в структуре мультиорганной патологии острого почечного повреждения оказалась еще более значимой (OR = 8,5).

Только шкалы АРАСНЕ II и SOFA продемонстрировали умеренную информационную ценность в предсказании риска развития летального исхода у исследуемых больных.

На основании этих данных авторы пришли к выводу, что при оценке прогноза исхода у пожилых пациентов с ТВП, вызванной Klebsiella pneumoniae, целесообразно использовать шкалы SOFA и APACHE II.

4. Мифы и реальность транспульмональной термодилюции у детей (Лекманов А.У., Азовский Д.К., Пономарева Н.А.).

Транспульмональная термодилюция — широко используемый метод оценки гемодинамических изменений у взрослых и детей, находящихся в критическом состоянии. Однако, авторы статьи отмечают, что применение метода вне строгих показаний, неправильная интерпретация полученных данных могут привести к ошибочным клиническим решениям⁴.

Представленный обзор с критическим анализом демонстрирует историю применения метода транспульмональной термодилюции, клинические проблемы, ограничения при измерении параметров центральной гемодинамики у детей, а также нормативы показателей гемодинамики у детей, полученные методом транспульмональной термодилюции.

На основании данных проведенного анализа авторы резюмируют, что, несмотря на многие ограничения, метод предоставляет врачу, который оказывает помощь детям, находящимся в критическом состоянии, реальные параметры центральной гемодинамики, что позволяет принимать объективные клинические решения на основе персонифицированного подхода к интенсивной терапии и делать правильный выбор между использованием вазопрессоров, кардиотоников и волемической поддержки.

На этом наш обзор завершен. До новых встреч.