Анестезиология и реаниматология: обзор отечественных публикаций. Февраль-2023

Приветствуем всех коллег в нашем блоге. Сегодня предлагаем вам ознакомиться с небольшим обзором публикаций отечественных авторов за последние месяцы.

1. Национальное многоцентровое проспективное обсервационное исследование «Роль сопутствующих заболеваний в стратификации риска послеоперационных осложнений» — STOPRISK: протокол исследования (Заболотских И.Б., Трембач Н.В., Мусаева Т.С. и др.)

Актуальность: Успехи современной анестезиологии позволили значительно снизить риск осложнений анестезии по сравнению с прошлым веком, однако уровень периоперационной внутрибольничной летальности после плановых обширных абдоминальных операций на данный момент все еще остается высоким. Прогнозирование неблагоприятного исхода является краеугольным камнем индивидуализации периоперационного ведения пациентов высокого риска, направленного на предупреждение осложнений. Несмотря на то что за последние десятилетия разработано большое количество инструментов оценки риска, точность прогноза все еще далека от необходимой. Как показывают данные литературы, наибольшей точностью обладают модели, основанные на изучении факторов риска в национальной популяции пациентов, из которых наибольший вклад вносят сопутствующие заболевания.

Материалы и методы: Проспективное наблюдательное исследование. Условия: Национальное многоцентровое исследование пациентов хирургических стационаров. Пациенты: Пациенты, подвергающиеся оперативным вмешательствам на органах брюшной полости. Вмешательства: Не предусмотрены.

Результаты: Промежуточный анализ данных показал, что вероятность неблагоприятного исхода может быть оценена с помощью таких факторов, как травматичность операции и исходный физический статус, однако их прогностическая ценность для определения риска летального исхода явно недостаточна, а их возможности в оценке риска послеоперационных осложнений еще меньше. Как показал анализ 2022 г., современные шкалы (в анализ вошли: ASA, SORT, SRS (Surgical Risk Scale), POSPOM, NZRISK (New Zealand RISK), SMPM (Surgical Mortality Probability Model)) обладают хорошей прогностической ценностью в оценке риска 30-дневной летальности после обширных абдоминальных операций. Шкала ASA в качестве единственного инструмента оценки не может быть использована для прогнозирования летальности и послеоперационных осложнений после обширных абдоминальных операций, из современных методов оценки риска наилучшие результаты выявлены для шкал NZRISK и POSPOM, однако и они недостаточно точно позволяют определить пациентов высокого риска.

Выводы: Исследование имеет важное научное и медикосоциальное значение, в результате анализа полученных данных будут изучена роль сопутствующих заболеваний в развитии неблагоприятного исхода и разработана национальная модель оценки риска.

2. Применение селективной гемосорбции и гемодиафильтрации у пациента с рабдомиолизом токсического генеза, осложненным острым почечным повреждением (Масолитин С. В., Магомедов М. А., Ким Т. Г. и др.)

Введение. Рабдомиолиз (РМ) – клинико-лабораторный синдром, сопровождающийся системным эндотоксикозом вследствие деструкции миоцитов и проявляющийся острым почечным повреждением (ОПП). Применение экстракорпоральной детоксикации на ранних этапах ОПП в настоящее время не получило признания вследствие отсутствия доказанной эффективности.

Цель исследования: демонстрация эффективности применения селективной гемосорбции (СГ) и гемодиафильтрации (ГДФ) у пациента с токсическим РМ, осложненным ОПП.

Материалы и методы: клиническое наблюдение пациента 18 лет после употребления 4-метилметкатинона (мефедрон) с развитием ОПП. Использовали клинико-лабораторные, диагностические, токсикологические и инструментальные методы обследования. Совместно со стандартной интенсивной терапией применяли СГ и ГДФ.

Результаты. Комбинированное применение СГ и ГДФ сопровождалось регрессией маркеров эндотоксикоза и ОПП. Снижение уровня миоглобина отмечено на 50,3, 80,3 и 94,1% соответственно после 1-й, 2-й процедуры и к 5-м сут; креатинфосфокиназы ‒ на 47,7, 81,5 и 97,8% соответственно; цистатина-С ‒ на 19,3, 39,9 и 69,9% соответственно.

Выводы: раннее и обоснованное применение СГ и ГДФ сопровождалось быстрым улучшением клинико-лабораторной картины, что отразилось в сроках пребывания в отделении реанимации и интенсивной терапии, стационаре и исходе заболевания в целом.

3. Выбор конечно-экспираторного давления при механической респираторной поддержке (обзор) (Овсянников Р.Ю., Лебединский К.М.)

Введение. Конечно-экспираторное давление остается сегодня одним из немногих параметров механической респираторной поддержки, значения которых не подверглись строгой регламентации с позиций научно-доказательной медицины. Отсутствие «золотого стандарта» оптимизации конечно- экспираторного давления в совокупности с очевидным значимым вкладом в эффективность и безопасность респираторной поддержки заставляет в течение десятилетий продолжать поиск оптимального метода выбора его значений.

Цель обзора. Выявление оптимальных методов определения значений конечно-экспираторного давления на основе анализа его положительных и негативных эффектов в применяемых стратегиях механической респираторной поддержки.

Материалы и методы. Авторы проанализировали 165 научных работ из баз данных медицинских и биологических публикаций PubMed, Scopus, РИНЦ. Из них отобрали 86 источников, наиболее полно отражающих информацию по следующим разделам: респираторная поддержка, конечно-экспираторное давление, рекрутмент, вентиляционно-перфузионные отношения, метаболография, газоанализ.

Результаты. Авторы сформулировали основные положительные и негативные эффекты конечно-экспираторного давления в отношении как биомеханических характеристик легких, так и легочной перфузии. Провели анализ эволюции взглядов на методики определения оптимальных значений конечно-экспираторного давления, в котором сделали акцент на некую «зацикленность» научного сообщества в последние десятилетия в отношении раскрытия альвеол. Привели перспективные методики, основанные на анализе диффузионного потенциала легких.

В частности, авторы указывают, что величина давления в просвете пищевода, принимаемая равной внутригрудному (и интраплевральному) давлению, позволяет рассчитать транспульмональное давление, которое представляет градиент давлений между интраальвеолярным и интраплевральным. Это давление может отражать реальную нагрузку на ткань легких и служить индикатором настройки уровня PEEP. Анализировать можно также и объемы: например, оценивать легочные объемы и емкости позволяет метод вымывания азота. Этот метод используется для анализа конечно-экспираторного объема легких (EELV) во время наиболее опасной фазы цикла дыхания с точки зрения ателектазирования.

Заключение. Фокусировка внимания на механическом раскрытии легких не позволяет продвинуться научному обществу в оптимизации конечно-экспираторного давления. Методы динамической оценки эффективности легочной диффузии позволяют взглянуть на проблему под новым углом, открывая дополнительные пути «золотого стандарта».

4. Прогностическая значимость инфузии трифосаденина для назначения антиконвульсантов у онкологических пациентов с интенсивной болью: проспективное наблюдательное исследование (Карелов А.Е., Рязанкина А.А., Семкичев В.А.)

Актуальность: Одним из ведущих симптомов в онкологической практике является интенсивная боль.

Цель исследования: Оценка прогностической значимости применения внутривенной инфузии трифосаденина в отношении обезболивающей эффективности перорального назначения габапентина у онкологических пациентов с интенсивной болью на фоне применения неселективного ингибитора циклооксигеназы и слабого опиоида.

Материалы и методы: В настоящее проспективное обсервационное исследование вошли 34 онкологических пациента с интенсивной болью (4 балла и выше по вербально-цифровой шкале) на фоне приема неселективного ингибитора циклооксигеназы и слабого опиоида трамадола, набравшие 4 балла и более по шкале DN4, которая позволяет выявить нейропатический компонент. Инфузию 1% раствора трифосаденина проводили в темпе 35–45 мкг/кг/мин шприцевым дозатором в течение 110–160 мин. Габапентин назначали перорально 900 мг/сут. Интенсивность боли оценивали за 30 мин до начала внутривенной инфузии, через 30 мин после ее окончания и через 4 дня приема антиконвульсанта в дозе 900 мг/сут.

Результаты: Статистически достоверная разница была получена между средними величинами интенсивности боли до инфузии трифосаденина и после нее (Z = 4,0; р = 0,00006 [t-критерий Уилкоксона]). Корреляционный анализ обнаружил статистически достоверную умеренную связь между значениями интенсивности боли после инфузии трифосаденина и перорального приема 900 мг/сут габапентина (t(N – 2) = 3,94; теснота связи = 0,57 (умеренная связь); p < 0,0004 — ρ-критерий Спирмена). Регрессионный анализ продемонстрировал удовлетворительную прогностическую способность полученной модели (R2 = 055 (скорректированный R2 = 0,53); F = 38,74; р < 0,0001).

Выводы:

1. Внутривенная инфузия неселективного агониста пуриновых рецепторов трифосаденина может иметь значение для прогноза эффективности перорального приема антиконвульсанта у онкологических пациентов на фоне приема неселективного ингибитора циклооксигеназы и слабого опиоида.
2. Внутривенная инфузия неселективного агониста пуриновых рецепторов трифосаденина может значимо снизить интенсивность боли у онкологических пациентов на фоне приема неселективного ингибитора циклооксигеназы и слабого опиоида.

Наш обзор завершен, коллеги. До новых встреч.