Анестезиология и реаниматология: обзор зарубежных новостей. Февраль-2023

Здравствуйте, уважаемые коллеги. Ознакомьтесь пожалуйста с обзором зарубежных новостей за февраль.

1. Ketamine: a possible medication for vasoplegia (Raut M.)

Вазоплегия по-прежнему представляет серьезную проблему для врачей, ухаживающих за кардиохирургическими пациентами на протяжении всего периоперационного периода. Вазоплегия может возникать до 50% случаев, особенно у пациентов с трансплантацией сердца.

В данном исследовании у пациентов, перенесших операцию на сердце, отслеживали уровень IL-6, и было показано, что он значительно повышается в период после удаления перекрестного зажима. Кроме того, IL-6 обладает сосудорасширяющим эффектом, что может помочь объяснить, почему системное сосудистое сопротивление часто снижается после снятия перекрестного зажима. Представляется разумным, что у людей, которые чрезмерно его экспрессируют, снижение или блокирование IL-6 помогло бы уменьшить гипотензию, наблюдаемую после снятия перекрестного зажима.

Хорошо известно, что мощный анальгетик и амнестик кетамин обладает ингибирующим IL-6 действием. Противовоспалительные и симпатомиметические свойства кетамина могут способствовать снижению риска вазоплегии при операциях на сердце высокого риска, таких как пересадка вспомогательного устройства для левого желудочка (LVAD). Доказательства эффективности подавления IL-6 кетамином в кардиохирургии получены из метаанализа 2012 года, который показал, что кетамин, по-видимому, снижает уровень IL-6 на треть. Эффективность эскетамина примерно в два раза выше, чем у рацемического кетамина, поэтому в этом случае дозировка от 4 до 8 мг/кг/ч будет одинаковой, что, вероятно, окажет большое влияние на продолжительность экстубации.

Однако, в настоящее время неизвестно, какая дозировка кетамина требуется для снижения уровня IL-6 у пациентов, перенесших операцию на сердце.

2. Neurophysiologic Predictors of Individual Risk for Post-operative Delirium After Elective Surgery (Ross J.M., Santarnecchi E., Lian S.J. et al.)

Введение: Послеоперационный делирий связан с повышенной заболеваемостью, длительным снижением когнитивных функций и потерей функциональной независимости. В рамках концептуальной основы, согласно которой делирий вызывается стрессорами, когда существуют уязвимости в церебральных связях и пластичности, авторы ранее предположили, что нейрофизиологическое обследование может выявить лиц, подверженных риску развития послеоперационного делирия.

Методы: Электроэнцефалография (ЭЭГ) и транскраниальная магнитная стимуляция (ТМС) были проведены у 23 пациентов перед плановой операцией. Отношение спектральной мощности ЭЭГ в состоянии покоя (SPR) служило мерой целостности нейронных цепей. Показатели пластичности ТМС–ЭЭГ (TMS-plasticity) использовались в качестве показателей способности мозга реагировать на стрессоры. Наличие или отсутствие делирия оценивали с использованием метода оценки спутанности сознания (CAM). Авторы включили в исследование лиц без исходных клинически значимых когнитивных нарушений (баллы MoCA ≥21), чтобы сосредоточиться на субклинических нейрофизиологических показателях.

Результаты: У пациентов без исходных когнитивных нарушений (N = 20, возраст = 72 ± 6) у 3 развился послеоперационный делирий (MoCA = 24 ± 2,6), а у 17 - нет (контрольная группа; MoCA = 25 ± 2,4). У пациентов, у которых развился делирий, показатели мощности ЭЭГ в состоянии покоя до операции выходили за пределы 95% доверительного интервала контрольной группы, а у 2/3 этих пациентов показатели TMS-пластичности выходили за пределы 95% ДИ контрольной группы.

Выводы: это пилотное исследование предполагает, что неинвазивные и масштабируемые нейрофизиологические меры могут выявлять лиц, подверженных риску послеоперационного делирия. В частности, отклонения в спектральной мощности ЭЭГ в состоянии покоя или TMS-пластичности могут указывать на субклинический риск развития послеоперационного делирия. Расширение и подтверждение этих результатов на более крупной выборке необходимо для оценки клинической полезности предлагаемых нейрофизиологических маркеров и для определения конкретных целевых показателей связности и пластичности для терапевтических вмешательств, которые могли бы свести к минимуму риск делирия.

3. Pain management pathway can reduce use of opioids after urethral repair surgery (Wolters Kluwer Health).

Для мужчин, перенесших операцию уретропластики, новый подход к обезболиванию может снизить потребность в сильных опиоидных препаратах без ущерба для контроля боли, сообщается в исследовании, опубликованном в журнале Urology Practice.

Исследователи сообщают об опыте работы своего отделения в использовании стандартизированного мультимодального метода обезболивания, разработанного в попытке избежать чрезмерного назначения опиоидов. В исследовании приняли участие 116 мужчин, перенесших амбулаторную уретропластику в период с августа 2017 по январь 2021 года.

Начиная с октября 2018 года, врачи изменили схему назначения с обычно назначаемого "сильного" опиоидного препарата оксикодона (первая группа) на атипичный или "слабый" опиоидный трамадол (вторая группа), который обеспечивает облегчение боли с меньшим количеством побочных эффектов. В новом способе также использовалась новая, более стойкая липосомальная форма местного анестетика бупивакаина, а не стандартный бупивакаин.

После операции пациентам было дано указание чередовать дозы отпускаемых без рецепта препаратов ибупрофен и ацетаминофен для обезболивания. Они также получили запас оксикодона или трамадола, чтобы использовать их по мере необходимости при неконтролируемой "прорывной" боли. Пациенты также получали оксибутинин для предотвращения спазмов мочевого пузыря.

Через 72 часа после операции обе группы сообщили о хорошем контроле боли: средний балл составил три балла по шкале от нуля до 10 баллов. На показатели боли не влияло исходное расположение обструкции в мочеиспускательном канале, использовался ли тканевый трансплантат, получали ли пациенты стандартный или липосомальный бупивакаин. Однако у пациентов, принимавших трамадол в комбинации с липосомальным бупивакаином, наблюдалось более выраженное уменьшение боли по сравнению с теми, кто принимал оксикодон: 80% против 50%.

Основываясь на стандартном показателе преобразования доз опиоидов в "эквиваленты морфина", средняя доза опиоидов была примерно вдвое меньше у пациентов, получавших трамадол, по сравнению с оксикодоном: 50 против 112,5 миллиграммов.

Мужчины употребляли в среднем всего две таблетки опиоидов, при этом почти треть пациентов вообще не употребляли опиоиды. Исследователи отметили более высокий уровень употребления опиоидов после операции (пять или более таблеток) у пациентов, ранее получавших опиоидное лечение, и у более молодых пациентов.

4. Esketamine improves pain management following thoracic surgery (Jacinthlyn S.)

Недавнее исследование, опубликованное в журнале Pain Physician Journal, показало, что интраоперационное внутривенное введение эскетамина не только снижает послеоперационное потребление опиоидов у пациентов, перенесших торакальную операцию, но и улучшает качество периоперационного восстановления.

Послеоперационное обезболивание имеет важное значение для пациентов, перенесших операцию на грудной клетке, и опиоиды являются краеугольным камнем в лечении послеоперационной боли. Однако их применение может быть ограничено многими нежелательными явлениями. Недавние исследования показали, что периоперационное применение адъювантной терапии эскетамином может снизить послеоперационное потребление опиоидов. В этом исследовании, проведенном Цзинцзин Юанем и коллегами, изучался опиоидосберегающий эффект различных доз инфузии эскетамина во время торакальной хирургии и его влияние на выздоровление пациента.

Дизайн исследования представлял собой рандомизированное контролируемое исследование, проведенное в одном центре с участием в общей сложности 120 пациентов. Пациенты были случайным образом распределены на три группы: группа К1 получала интраоперационные внутривенные вливания эскетамина в дозе 0,15 мг/кг/ч, группа К2 получала эскетамин в дозе 0,25 мг/кг/ч, а группа С получала плацебо. Для каждой группы были зарегистрированы показатели потребления послеоперационных опиоидов и послеоперационного восстановления.

Результаты исследования показали, что потребление гидроморфона в течение первых 24 и 48 послеоперационных часов было значительно снижено у пациентов группы К2 по сравнению с пациентами группы С и группы К1.

Время до экстубации и пребывания в отделении послеоперационной анестезии было значительно короче в группе K2, чем в группе K1 и группе C. Время до первого кормления после операции было короче в группах К1 и К2, чем в группе С.

Более того, пациенты в группе K2 были в значительно большей степени удовлетворены внутривенной анальгезией, чем в группах K1 и C.

Полученные данные свидетельствуют о том, что интраоперационное внутривенное введение эскетамина в дозе 0,25 мг/кг/ч снизило потребление послеоперационных опиоидов на 34% в течение 24 часов после операции и на 30% в течение 48 часов после операции у пациентов, перенесших торакальную операцию.

На этом обзор завершаю. До новых встреч.