Даешь антикоагулянты по полной!

Результаты рандомизированных исследований показывают, что у пациентов, госпитализированных в отделение интенсивной терапии (ОИТ) по поводу COVID-19, было значительно меньше тромботических событий и осложнений при лечении полной дозой антикоагулянтов по сравнению с пациентами, которые получали стандартную антикоагулянтную профилактику. Однако, полная доза антикоагулянтов также нередко вызывала умеренные и тяжелые кровотечения.

Новые результаты исследования COVID-PACT в исключительно американской когорте из 382 пациентов, находящихся на лечении в ОИТ с инфекцией COVID-19, могут привести к изменению существующих руководящих принципов, которые в настоящее время рекомендуют профилактику стандартными дозами на основе результатов предыдущих сравнений, таких как рекомендации, опубликованные в марте этого года Американским обществом гематологов. Краткий обзор результатов этого исследования был недавно опубликован на медицинском портале Medscape¹.

Опираясь на полученные результаты, предполагается, что "следует рассмотреть возможность применения полной дозы антикоагулянта для предотвращения тромботических осложнений у отдельных тяжелобольных пациентов с COVID-19" после взвешивания риска как тромботических осложнений, так и кровотечений у каждого отдельного пациента, заявил ведущий автор на ежегодном конгрессе Европейского общества кардиологов.

Исследование COVID-PACT проводилось в 34 центрах США с августа 2020 года по март 2022 года, но не достигло своей цели охвата 750 пациентов из-за уменьшения числа пациентов с COVID-19, поступивших в ОИТ. В дополнение к рандомизации пациентов в течение 96 часов после поступления в отделение интенсивной терапии на прием антикоагулянтов в полной дозе или на антитромботическую профилактику в стандартных дозах, исследование включало вторую параллельную рандомизацию на прием антитромбоцитарной терапии с использованием препарата клопидогрел (Плавикс) или без него.

Средний возраст участников исследования составлял 61 год, 68% страдали ожирением, 59% страдали гипертонией и 32% страдали диабетом. Среднее время от поступления в ОИТ до начала рандомизированного лечения составило 2,1 дня, и исследователи наблюдали за пациентами в течение 13 дней, включая среднее время приема антикоагулянтов 10,6 дней.

Дизайн исследования позволил клиницистам использовать либо низкомолекулярный гепарин, либо нефракционированный гепарин, и 82% пациентов получали низкомолекулярный гепарин в качестве начального лечения. Во время исследования 34% пациентов, которые начали принимать профилактическую дозу, перешли на полную дозу, а у 17% был обратный переход.

Для определения первичной конечной точки эффективности исследования использовался анализ соотношения выигрышей, который включал семь различных неблагоприятных исходов, варьировавшихся от смерти вследствие венозного или артериального тромбоза до клинически незаметного тромбоза глубоких вен.

Лечение антикоагулянтами в полной дозе привело к значительному увеличению коэффициента выигрыша на 95%. Исследователи также применили более традиционный анализ вторичной эффективности от времени до первого события, который показал, что антикоагулянты в полной дозе снижают частоту неблагоприятных исходов на 44% по сравнению с профилактическим приемом.

В двух исследуемых группах не было выявлено различий в показателях смертности от всех причин. Преимущество в эффективности режима приема полных доз было обусловлено снижением частоты венозных тромботических осложнений, особенно уменьшением клинически выраженных тромботических осложнений в глубоких венах. Хотя опасные для жизни кровотечения были чаще среди получателей полной дозы (четыре случая по сравнению с одним событием при профилактическом дозировании), разница не была существенной, и ни один пациент не умер от кровотечения.

Разница в безопасности между группами проявилась во вторичном показателе тяжести кровотечения - частоте умеренных или сильных кровотечений GUSTO. Эти события произошли у 15 реципиентов полной дозы по сравнению с 1 пациентом, получавшим профилактическую дозу.

В то же время, результаты не показали заметного эффекта от добавления клопидогреля как на первичную эффективность, так и на первичные конечные точки безопасности, что добавляет к накопленным доказательствам факт, что лечение антитромбоцитарными препаратами, включая аспирин, не дает антитромботического эффекта у пациентов с COVID-19.

Хотя авторы подчеркнули явный положительный результат от использованной ими тактики антикоагулянтной терапии, они предупредили, что такая тактика не должна применяться к пациентам, которые были исключены из исследования: пациентам с тяжелыми коагулопатиями, пациентам с тяжелой тромбоцитопенией и пациентам, уже получающим двойную антитромбоцитарную терапию. Они также предостерегли от использования стратегии полной дозы у пожилых пациентов, поскольку в исследовании COVID-PACT осложнения с кровотечением, как правило, развивались у пациентов более старшего возраста.