Эффективность терапевтической дозы антикоагулянтов при COVID-19

В международном исследовании FREEDOM COVID, в котором были рандомизированы госпитализированные пациенты в некритическом состоянии, терапевтическая доза антикоагулянта по сравнению с профилактической дозой значительно снизила смертность от COVID–19 через 30 дней. Обзор результатов этого исследования был недавно публикован на медицинском портале Medscape¹.

Снижение смертности свидетельствует о том, что применение антикоагулянтов в терапевтических дозах "может улучшить исходы у некритически больных пациентов, госпитализированных с COVID-19, которые подвергаются повышенному риску нежелательных явлений, но пока не нуждаются в уходе на уровне отделения интенсивной терапии", – сообщил один из соавторов. Эти данные скорее предполагают, чем демонстрируют пользу, поскольку первичная совокупная конечная точка смертности от всех причин, интубации, требующей искусственной вентиляции легких, системной тромбоэмболии или ишемического инсульта через 30 дней не была достигнута. Хотя этот 30-дневный результат был ниже при терапевтической дозе (11,3% против 13,2%), разница была лишь тенденцией (отношение рисков 0,85; Р = 0,11). Пропущенная первичная конечная точка объясняется авторами низким уровнем событий. Снижение тяжести течения заболевания, вызванного более поздними вариантами COVID-19 (исследование проводилось с августа 2022 по сентябрь 2022 года) может быть одним из объяснений того, что первичная конечная точка не была достигнута, но более вероятным объяснением является относительно хорошее состояние здоровья пациентов и, следовательно, низкий риск осложнений.

В исследовании FREEDOM COVID пациенты были рандомизированы на терапевтическую дозу низкомолекулярного гепарина (НМГ) эноксапарина (1 мг/кг каждые 12 часов), профилактическую дозу эноксапарина (40 мг один раз в день) или терапевтическую дозу прямого ингибитора фактора Ха апиксабана (5 мг каждый 12 часов). Пациентам с почечной недостаточностью назначались более низкие дозы эноксапарина и апиксабана, а пациентам пожилого возраста (≥ 80 лет) и с низкой массой тела (≤ 60 кг) - более низкие дозы апиксабана. Основными критериями включения были подтвержденная инфекция COVID-19 с симптоматическим системным поражением. Основными критериями исключения были необходимость в интенсивной терапии или активное кровотечение.

Несмотря на отсутствие различий в первичном исходе, уровень 30-дневной смертности был существенно ниже в терапевтической группе (4,9% против 7,0%), что привело к снижению риска на 30% (ОР 0,70; Р = 0,01).

Интересно, что авторы выявили существенные различия в достижении первичной конечной точки в зависимости от страны. В Индии частота событий составила 0,7 и 1,3 в группе профилактической и терапевтической дозы антикоагулянтов соответственно. Напротив, в Соединенных Штатах они составили 17,5 и 9,5 соответственно. В сводных данных по другим восьми странам эти показатели составили 22,78 и 20,4 соответственно.

"Эти результаты подчеркивают, что различные пороговые значения показаний для госпитализации в зависимости от страны могут повлиять на прогноз пациента и потенциальную полезность передовых методов лечения", - сказал один из авторов.

Фактически, применение антикоагулянтов в терапевтических дозах было связано с недостоверным увеличением риска первичного исхода в Индии (ОР 2,01; 95% доверительный интервал 0,57-7,13), когда исходы были стратифицированы по странам. В Соединенных Штатах, где частота осложнений была значительно выше, применение терапевтических доз антикоагулянтов было связано со снижением риска почти на 50% (ОР 0,53; 95% ДИ 0,31-0,91). В остальных странах, которые включали страны Латинской Америки и Европы, а также город Гонконг, риск первичного исхода был снижен численно, но не статистически (ОР 0,89; 95% ДИ 0,71-1,11).

Применение антикоагулянтов в терапевтической дозе также было связано с более низкой частотой интубации/искусственной вентиляции легких (6,4% против 8,4%), которая достигла статистической значимости (ОР 0,75; Р = 0,03). Меньшая доля пациентов, которым в конечном итоге потребовалась помощь на уровне отделения интенсивной терапии (9,9% против 11,7%), продемонстрировала тенденцию в пользу терапевтической антикоагуляции (ОР 0,84; Р = 0,11).

Различия в частоте кровотечений в группах исследования выявлены не были.

Несмотря на то, что в этом исследовании не была достигнута первичная конечная точка, соавтор этого исследования отметил, что эти результаты подтверждают эффективность рутинной антикоагулянтной терапии у госпитализированных пациентов с COVID-19.