Эндокринология: обзор отечественных публикаций. Июль

Приветствую всех коллег в нашем блоге. Сегодня предлагаю вам ознакомиться с небольшим обзором публикаций отечественных авторов за последние месяцы.

Первые две статьи обзора посвящены проблемам сахарного диабета.

1. Потенциальная избыточность терапии сахарного диабета 2 типа в реальной клинической практике: данные регистра Омской области (Друк И.В., Снарская Д.И., Горощеня О.И.)

Авторы первого исследования в обосновании указывают, что основную долю больных СД2 составляют люди пожилого возраста и старше, формирующие группы с высокой коморбидностью и риском тяжелой гипогликемии, в том числе связанной с избыточностью сахароснижающей терапии. Зарубежные исследования свидетельствуют, что значительная доля пожилых людей, страдающих диабетом, потенциально подвергаются избыточной сахароснижающей терапии.

Целью исследования было изучение частоты избыточного снижения уровня гликированного гемоглобина (HbA_1c) в группе пациентов с СД2 по данным выборки из регионального регистра СД.

Методы. Авторы провели контент-анализ регионального регистра сахарного диабета по данным на 31.12.2019. На основании данных регистра рассчитывался индивидуальный целевой уровень HbA_1c, оценивалось соответствие достигнутого уровня HbA_1c целевому диапазону.

Результаты. В анализ были включены данные 1202 пациентов с СД2, что составило 2,35% от общей численности пациентов с СД2 в регионе (n=51 163). Средний возраст включенных лиц — 66 лет, из них мужчин — 360 (29,95%). Длительность СД2 составила 8,0 года. Уровень HbA_1c в общей группе составил 7,1%. Лица старше 60 лет составляли 75,21% (n=904). HbA_1c находился выше целевого уровня в 43,34% случаев (n=521). Уровень HbA_1c< 6,5% отмечался в четверти случаев (24,62%), в том числе HbA_1c< 6,0% был зарегистрирован в 97 случаях, что составило треть всех случаев жесткого контроля гликемии. При этом большинство наблюдений HbA_1c <6,5% приходилось на пациентов 60 лет и старше (79,73%). Среди пациентов молодого и среднего возраста с HbA_1c <6,5% в 8,33% случаев имелись факторы риска тяжелой гипогликемии при наличии терапии препаратами сульфонилмочевины (СМ) и/или инсулином.

В старшей возрастной группе (в сравнении с пациентами молодого и среднего возраста) значимо чаще выявлялся HbA_1с <7% (р<0,05), имелась тенденция к большей частоте HbA_1с <6,5% (р=0,067). Среди пациентов пожилого и старческого возраста, имевших HbA_1с <6,5%_, в 41,53% случаев наблюдений имелись факторы риска тяжелой гипогликемии, в четверти случаев в терапии СД2 применялись СМ и/или инсулин (24,58%), практически каждый пятый пациент (19,07%), имевший факторы риска тяжелой гипогликемии, получал СМ и/или инсулин.

Заключение. По данным авторов, как минимум четверть пациентов старшей возрастной группы (24,58%) нуждаются в деинтенсификации терапии. Можно полагать, что в этой группе пациентов риски, связанные с лечением, могут преобладать над преимуществами жесткого контроля гликемии, и эти пациенты нуждаются в плановой деинтенсификации сахароснижающей терапии. Принимая во внимание позицию некоторых экспертных сообществ по определению целевого диапазона HbA_1c в старшей возрастной группе, потребность в деинтенсификации сахароснижающей терапии может быть еще более высокой. Требуются дальнейшие исследования с целью разработки полноценной отечественной концепции деинтенсификации сахароснижающей терапии.

2. Длительный гликемический контроль и факторы, ассоциированные с ответом на помповую инсулинотерапию у детей (Лаптев Д.Н., Емельянов А.О., Медведева Е.Д. и др.)

Обоснование. За последние годы помповая инсулинотерапия, также известная как непрерывная подкожная инфузия инсулина (НПИИ), стала распространенным методом лечения детей с сахарным диабетом 1 типа (СД1). Несмотря на то что в целом дети с СД1 на помповой терапии достигают лучших показателей гликемического контроля, при этом отмечается значительная гетерогенность метаболических исходов среди отдельных пациентов, многие дети на НПИИ не достигают целевого уровня HbA_1c.

Цель. Оценить уровень гликемического контроля и факторы, влияющие на эффективность длительного применения НПИИ у детей.

Материалы и методы. Проанализированы данные специализированного регистра пациентов с CД1, переведенных на помповую инсулинотерапию в возрасте 1–18 лет за более чем 3 года до момента исследования. Оценивались показатели гликированного гемоглобина (НbА_1с), частота и факторы, значимо ассоциированные с ответом или прекращением использования НПИИ.

Результаты. Уровень НbА_1с снизился по сравнению с исходными значениями на 0,7%, что сопровождалось увеличением числа пациентов, достигнувших целевого уровня НbА_1с (<7,5%), с 17 до 36%. Лучший ответ отмечался при переводе на помповую инсулинотерапию у пациентов в возрасте до 6 лет, с НbА1с более 9%, а также у пациентов, регулярно использующих дополнительные болюсные и базальные функции и непрерывный мониторинг глюкозы. Основная причина прекращения использования инсулиновой помпы — неудобство использования и ношения — 47,7%. Факторы риска отказа от помпы: более поздний возраст перевода на НПИИ и частые эпизоды тяжелой гипогликемии.

Заключение. По результатам проведенного исследования показано, что помповая терапия является эффективным методом инсулинотерапии, который позволяет достигнуть более низкого уровня НbА1с по сравнению с исходными знач><7,5%) с 17 до 36%. Лучший ответ отмечался при переводе на помповую инсулинотерапию у пациентов в возрасте до 6 лет, с НbА_1с более 9%, а также у пациентов, регулярно использующих дополнительные болюсные и базальные функции и непрерывный мониторинг глюкозы. Основная причина прекращения использования инсулиновой помпы — неудобство использования и ношения — 47,7%. Факторы риска отказа от помпы: более поздний возраст перевода на НПИИ и частые эпизоды тяжелой гипогликемии.

Заключение. По результатам проведенного исследования показано, что помповая терапия является эффективным методом инсулинотерапии, который позволяет достигнуть более низкого уровня НbА_1с по сравнению с исходными значениями.

Перейдем к заболеваниям щитовидной железы.

3. Клинические рекомендации «Заболевания и состояния, связанные с дефицитом йода» (Абдулхабирова Ф.М., Безлепкина О.Б., Бровин Д.Н. и др.)

Данные клинические рекомендации включают в себя алгоритмы диагностики и лечения диффузного нетоксического зоба и узлового/многоузлового зоба у взрослых и детей. В частности, в рекомендациях указывается, что на первом этапе лечения подавляющему большинству детей, подростков и взрослых людей (моложе 40 лет) с диффузным нетоксическим зобом рекомендуется назначение калия йодида в дозе 100–200 мкг в день. Операция при данном заболевании рекомендуется при гигантском размере зоба и/или при явлениях компрессии окружающих органов.

Методов консервативного лечения узлового нетоксического зоба не существует. У пациентов с узловым коллоидным зобом при отсутствии нарушения функции щитовидной железы, косметического дефекта и синдрома сдавления рекомендуется динамическое наблюдение: УЗИ щитовидной железы, исследование уровня ТТГ крови 1 раз в 6–12 мес. Оперативное лечение узлового зоба рекомендуется: при злокачественных образованиях щитовидной железы или подозрении на них по результатам проведенной тонокоигольной аспирационной биопсии; загрудинном узловом или многоузловом зобе, вызывающих локальный компрессионный синдром; узловом/многоузловом токсическом зобе; косметическом дефекте, снижающем качество жизни.

Кроме того, настоящие клинические рекомендации содержат информацию о способах адекватной эпидемиологической оценки йододефицитных заболеваний с помощью таких маркеров, как процентное соотношение зоба у школьников, медианная концентрация йода в моче, уровень неонатального тиреотропного гормона, медиана тиреоглобулина у детей и взрослых, а также об основных методах и группах эпидемиологических исследований йододефицитных заболеваний.

Последняя в сегодняшнем обзоре публикация посвящена проблеме гиперпролактинемии.

4. Клинические случаи: гиперпролактинемия у мужчин и женщин в разные периоды жизни. Кого, чем и как долго лечить? (Аметов А.С., Пашкова Е.Ю.)

Первая часть статьи представляет собой обзор литературы, в котором приводятся данные о распространенности, причинах, подходах к диагностике и лечению гиперпролактинемии.

Гиперпролактинемия - частая эндокринная патология, которая может встречаться у мужчин и женщин в разные возрастные периоды. Выделяют физиологическую и патологическую гиперпролактинемию. Причин патологической гиперпролактинемии очень много, поэтому врачам различных специальностей стоит помнить о том, что заболевания центральной нервной системы, системные заболевания, хроническая почечная недостаточность, тяжелое нарушение функции печени, прием ряда лекарственных препаратов, в первую очередь нейролептиков, могут приводить к симптоматической гиперпролактинемии. Лекарственно-индуцированная гиперпролактинемия встречается наиболее часто, для диагностики заболевания достаточно определения уровня пролактина крови.

В статье приведены правила забора крови и трактовки полученных результатов. Авторы отмечают, что для установления диагноза гиперпролактинемии достаточно однократного определения уровня пролактина, при этом время взятия крови и прием пищи не влияют на результат, также не имеет значения день менструального цикла у женщин. За 2 дня до проведения исследования необходимо постараться исключить стрессовые ситуации и физические нагрузки, в том числе занятия сексом, а также тепловые процедуры (посещение бани, сауны) и прием алкоголя. Также не рекомендуется курить минимум в течение 1 ч до исследования. Перед сдачей анализа нужно находиться в покое 20-30 мин.

На сегодняшний день в лечении гиперпролактинемии используются дофаминомиметики, основными препаратами группы являются каберголин, бромокриптин и хинаголид. Приведены данные об эффективности, подборе дозы, побочных эффектах каждого из них. Авторы указывают, что большая эффективность в сочетании с лучшей переносимостью и удобным режимом дозирования делает каберголин препаратом выбора при лечении гиперпролактинемии любого генеза.

В заключение приведены 3 клинических примера, наглядно иллюстрирующие клиническое многообразие гиперпролактинемии.

На этом обзор завершаю. До новых встреч, коллеги.