Эндокринология: обзор отечественных публикаций. Сентябрь-2022

Здравствуйте, уважаемые коллеги. Сегодня предлагаем вам ознакомиться с кратким обзором публикаций отечественных авторов за последние месяцы.

1. Практические аспекты инициации и применения ингибиторов SGLT2 в стационаре и на амбулаторном этапе (Салухов В.В., Галстян Г.Р., Ильинская Т.С.)

В современной терапии сахарного диабета 2 типа (СД2) ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2 типа (SGLT2) закономерно заняли достойное место благодаря как своим позитивным сахароснижающим свойствам, так и выдающимся кардиоренометаболическим эффектам. Данные последних рандомизированных клинических исследований, таких как DAPAHF, EMPEROR-Reduced и EMPEROR-Preserved, показавших пользу их применения при лечении больных с хронической сердечной недостаточностью без учета наличия или отсутствия СД2, значительно расширяют ареал применения SGLT2 в практике врачей различных специальностей.

В настоящем обзоре представляются не только результаты наиболее значимых исследований ингибиторов SGLT2, но и основные подходы к старту терапии этим классом препаратов в условиях различных клинических ситуаций как в стационаре, так и на амбулаторном этапе.

В частности, авторы считают, что в большинстве случаев лечение иSGLT2 может быть безопасно инициировано у больных СД2 при соблюдении следующих правил.

Необходимо проинформировать пациента о признаках или симптомах кетоацидоза (тошнота, рвота, боль в животе, нарастающая слабость) и проинструктировать о необходимости немедленно обратиться за медицинской помощью при их появлении. Начало терапии иSGLT2 необходимо предварить исследованием HbA1с.

В случае если HbA1с>8%, лечение иSGLT2 может быть инициировано без каких-либо моди[1]фикаций общей схемы лечения. Если HbA1с 7–8% и пациент получает сахароснижающие препараты с низким риском гипогликемии (метформин, ингибиторы дипептидилпептидазы 4 типа (иДПП-4), агонисты рецепторов глюкагоноподобного пептида 1 (арГПП-1)), возможно назначить иSGLT2 без пересмотра другой терапии. В случае если пациент на такой терапии достигает целевых значений HbA1c (<7%), а клиническая ситуация требует назначения иSGLT2, возможно замещение им метформина или иДПП-4. Если HbA1с <8% и пациент получает сахароснижающие препараты с высоким риском гипогликемии, например, препараты сульфонилмочевины (СМ) или инсулин, иSGLT2 может быть назначен после корректировки этой терапии.

Помимо этого, в статье подробно рассматриваются потенциальные нежелательные явления и ограничения, связанные с использованием ингибиторов SGLT2, которые необходимо учитывать при назначении каждому конкретному пациенту. Отдельно изложены практические аспекты назначения ингибиторов SGLT2 через призму их безопасного применения в периоперационный и ранний постинфарктный периоды, а также при других особых состояниях.

Особое внимание уделено вопросам мониторинга объективных данных, лабораторных и инструментальных показателей при использовании ингибиторов SGLT2, учет которых позволит минимизировать нежелательные явления и получить максимальную пользу для большого числа пациентов с СД2, так же как больных кардиологического, нефрологического профиля вне зависимости от статуса гликемии.

2. Питание, ограниченное по времени, как новая стратегия терапии ожирения и коморбидных состояний (Берковская М.А., Гурова О.Ю., Хайкина И.А., Фадеев В.В.)

Статья представляет обзор современной литературы, посвященной изучению питания, ограниченного по времени (ПОВ), как инструмента лечения ожирения и коморбидных состояний. Поиск новых пищевых стратегий лечения ожирения, одной из которых является ПОВ, обусловлен слабой приверженностью пациентов гипокалорийным диетам в долгосрочной перспективе, а также имеющимися данными о важной роли десинхронизации приема пищи с естественными циркадианными ритмами в развитии и прогрессировании ожирения и кардиометаболических осложнений.

В статье описываются основные механизмы, регулирующие циркадианные ритмы приема пищи и усвоения нутриентов, обосновывается важность соблюдения физиологического режима питания для поддержания метаболического здоровья.

Основная часть обзора посвящена рассмотрению имеющихся на сегодняшний день исследований эффективности различных стратегий прерывистого ограничения энергии для снижения массы тела и коррекции метаболических показателей. В частности, авторы отмечают, что все имеющиеся на сегодняшний день исследования являются краткосрочными (от 4 дней до 16 нед) и достаточно малочисленными (от 8 до 116 участников) и включают в себя как людей с нормальной массой тела, так и пациентов с ожирением/избыточной массой тела. В большинстве исследований сообщается об умеренном снижении массы тела и жировой массы и окружности талии. ПОВ также способствовало снижению уровня триглицеридов и провоспалительных маркеров, артериального давления и проатерогенных липопротеинов. В некоторых работах также было показано значимое улучшение контроля глюкозы, хотя данные результаты оказались непостоянными и не подтвердились другими авторами. Несмотря на впечатляющие результаты, продемонстрированные некоторыми авторами представленных исследований, метаанализ библиотеки Coсhrane, опубликованный в 2021 г., не поддержал преимуществ ИГ (питания, ограниченного по времени), по сравнению с гипокалорийной диетой, в лечении ожирения и коморбидных состояний

В статье также обсуждаются потенциальные механизмы влияния ПОВ на здоровье, в том числе опосредованные непреднамеренным снижением калорийности рациона и изменением пищевого поведения, различия в эффективности раннего и позднего ПОВ.

Кроме того, статья содержит подробное обсуждение потенциальных проблем и противоречий, связанных с внедрением питания, ограниченного по времени, в клиническую практику, а именно: ограниченность и противоречивость имеющихся клинических исследований, отсутствие данных о долгосрочной эффективности и безопасности, социальные и психологические ограничения, затрудняющие широкое использование ПОВ.

3. Ожирение и функциональные расстройства кишечника у подростков: пилотное исследование (Рычкова Л.В., Погодина А.В., Романица А.И., Савелькаева М.В.)

Обоснование. Исследования, посвященные связи ожирения и функциональных расстройств кишечника, выполненные в разных возрастных группах, предоставляют противоречивые результаты. Остается неясным, в каком возрасте и под влиянием каких факторов происходит переход от свойственной детям с ожирением склонности к запорам к диарее, характеризующей взрослых пациентов с этим заболеванием.

Цель. Установить факторы, связанные с консистенцией стула как суррогатным маркером транзита по толстой кишке у подростков с ожирением.

Материалы и методы. Проведено одноцентровое обсервационное поперечное исследование. Выборка формировалась сплошным методом из числа подростков 11–17 лет с ожирением. Социально-демографические характеристики, особенности образа жизни и питания оценивали с помощью анкетирования. Симптомы со стороны кишечника — с помощью анкетирования и опроса. Консистенцию кала оценивали при помощи Бристольской шкалы форм стула. Определяли содержание в сыворотке крови аланинаминотрансферазы, аспартатаминотрансферазы, билирубина, холестерина, глюкозы, гликированного гемоглобина, лептина, инсулина. О наличии инсулинорезистентности судили по величине индекса HOMA-IR.

Результаты. В исследование были включены 110 подростков с ожирением. Из них 69,1% имели патологическую консистенцию кала, с превалированием форм, характеризующих замедленный транзит по толстой кишке (49,1%). О преобладании неоформленного стула сообщили 5,5% пациентов. Сочетание разных форм стула (неустойчивый стул) описали 14,5% подростков. Твердый стул был свойственен подросткам из неполных семей и подросткам, редко употребляющим молочные продукты. Наличие неоформленного стула ассоциировалось с инсулинорезистентностью.

Заключение. Большинство подростков с ожирением, не предъявляющих активных абдоминальных жалоб, имеют признаки нарушения транзита по толстой кишке, что требует направленного диагностического поиска со стороны врача. При запорах оправданной является коррекция диеты. Необходимо проведение исследований, направленных на глубокое изучение кишечной микробиоты как возможного связующего звена между ожирением и диареей.

4. Опыт лечения антагонистом рецепторов гормона роста при наследственной форме акромегалии: клинические случаи (Дзеранова Л.К., Доровских А.В., Пигарова Е.А. и др.)

Акромегалия — тяжелое нейроэндокринное заболевание, вызванное хронической чрезмерной продукцией соматотропного гормона (СТГ), характеризующееся специфическими изменениями внешности, нарушениями метаболизма. В 95% случаев причина патологии — СТГ-продуцирующие аденомы гипофиза. Приоритетный метод лечения при акромегалии — трансназальная транссфеноидальная аденомэктомия. При невозможности проведения нейрохирургического вмешательства для предотвращения прогрессирования заболевания и развития осложнений пациентам рекомендована лекарственная терапия аналогами соматостатина длительного действия, а при их низкой эффективности возможно дополнительное применение лучевой терапии на область новообразования. Применение относительно новой группы препаратов, антагонистов рецепторов СТГ, а именно пэгвисоманта, с целью медикаментозного лечения акромегалии демонстрирует высокую эффективность даже в случаях агрессивных форм, резистентных к другим видам лечения.

В статье приведены два клинических случая наследственной акромегалии, в которых именно инициация терапии пэгвисомантом привела к достижению клинико-лабораторной ремиссии акромегалии у пациентов с агрессивной формой заболевания, сопровождающейся продолженным ростом остаточной ткани новообразования и сохранением его секретирующей способности даже после хирургического, лучевого и длительного медикаментозного лечения аналогами соматостатина.

Результаты приведенных клинических случаев подтверждают успешность моно- или комбинированной (при условии сохранения продолженного роста новообразования) терапии препаратом из группы антагонистов рецепторов СТГ пэгвисомантом, особенно в случае агрессивного течения акромегалии.

Это была последняя статья сегодняшнего обзора. До новых встреч.