Эндокринология: обзор отечественных публикаций. Сентябрь-2023

Здравствуйте, уважаемые коллеги. Сегодня вашему вниманию предлагается обзор отечественных публикаций за последние месяцы.

1. Влияние дапаглифлозина на ожидаемую продолжительность жизни пациентов с сахарным диабетом 2 типа в рутинной клинической практике (Анциферов М.Б., Демидов Н.А., Табакаев Н.А.)

Обоснование. Значимость сахарного диабета в качестве медико-социальной проблемы растет во всем мире. При этом большие трудности для улучшения прогноза у больных сахарным диабетом составляет высокая частота сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний. Для ингибитора натрий-глюкозного котранспортера 2-го типа дапаглифлозина в ходе анализа исследования CARDIA-MOS было показано снижение общей смертности на 38,6%.

Цель. Проанализировать количество добавленных лет жизни для пациентов, получающих дапаглифлозин, по сравнению с больными, не получавшими кардиопротективных сахароснижающих препаратов.

Материалы и методы. Для оценки частоты исходов из пациентов, включенных в регистр CARDIA-MOS, были сформированы две выборки по заранее определенным критериям: 1) пациенты, начавшие терапию дапаглифлозином в 2017 г. и получавшие его в течение 48 мес; 2) контрольная группа пациентов, не получавших кардиопротективной сахароснижающей терапии, соответствующая основной группе по ключевым показателям: возраст, длительность сахарного диабета, наличие сердечно-сосудистых заболеваний, использование инсулина, уровень гликированного гемоглобина (НbА1с).

Результаты. В популяцию пациентов, получавших дапаглифлозин, включены 499 пациентов, то же число больных отобрано в контрольную группу. Дапаглифлозин повышал ожидаемую продолжительность жизни. При этом, чем раньше назначали лечение, тем более выраженным был эффект по сравнению со стандартной терапией. Для пациентов в возрасте 60 лет дапаглифлозин добавлял 3,7 года жизни, для больных в возрасте 75 лет — 1,4 года. Показанная динамика сохранялась при анализе методом локально взвешенного сглаживания диаграммы рассеивания.

Заключение. Таким образом, применение дапаглифлозина в реальной клинической практике было ассоциировано с повышением ожидаемой продолжительности жизни. Более раннее назначение дапаглифлозина приводило к большему числу добавленных лет жизни.

2. Ожирение у пожилых людей: особенности ведения в амбулаторной практике (Суплотова Л.А., Алиева О.О., Душина Т.С., Макарова О.Б.)

Введение. На сегодняшний день прослеживается общемировая тенденция старения населения, кроме того, увеличивается доля пожилых людей с ожирением. С целью адекватного ведения этих пациентов на амбулаторном этапе крайне важно понимать динамическую взаимосвязь между массой тела, распространенностью хронических заболеваний, развитием функциональной нетрудоспособности, продолжительностью жизни, а также расходами на здравоохранение. Хотя эпидемия ожирения охватила людей всех возрастных групп, эмпирические знания об особенностях ведения пожилых людей с ожирением остаются в значительной степени скудными.

Основная часть. В настоящее время не существует единого терапевтического подхода к данной проблеме. Следует относиться с осторожностью к снижению веса у людей старше 60 лет. Необходимо учитывать опасность саркопении, мальнутриции, потери костной массы, повышенного риска падений и травм, которые могут привести к росту количества людей с инвалидностью и связанных с этим расходов на медицинскую и социальную помощь. Аналитический обзор посвящен взаимосвязи двух величайших эпидемиологических тенденций: старения и ожирения. В данной работе освещены особенности патофизиологии ожирения в пожилом возрасте, феномен «парадокса ожирения». Также с позиции доказательной медицины проанализированы подходы к лечению ожирения в пожилом возрасте, включая хирургические вмешательства, направленные на снижение массы тела.

При обсуждении немедикаментозных методов лечения ожирения авторы уделяют особое внимание диетотерапии. Они отмечают, что рацион питания пожилых людей должен быть сбалансирован с учетом возраста, обеспечивать потребление белка на уровне не менее 1 г/кг/день и соответствующее потребление микроэлементов. Таким образом, богатую белками пищу, такую как мясо, птица, рыба, молочные продукты, яйца и, в меньшей степени, бобы, горох, чечевицу и орехи, рекомендовано употреблять минимум 2 раза в день. Согласно рекомендациям Исследовательской группы PROT-AGE, при интеркуррентных заболеваниях и травмах пожилым людям может потребоваться до 2 г/кг/день белка. Для поддержания нормальной функции кишечника и предотвращения запоров важно потребление 22–28 г/сут клетчатки.

Что касается фармакотерапии, то назначение лекарственных средств для терапии ожирения у пожилых рекомендовано при ИМТ≥30 кг/м² или при ИМТ≥27 кг/м² при наличии факторов риска и/или коморбидных заболеваний. Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) одобрило пять препаратов для лечения ожирения: семаглутид, лираглутид, налтрексон/бупропион, фентермин/ топирамат и орлистат, но в России зарегистрированы следующие препараты для лечения ожирения у пожилых: орлистат, лираглутид.

Согласно клиническим рекомендациям Российской ассоциации эндокринологов и общества бариатрических хирургов 2020 г. по ожирению, хирургическое лечение рекомендуется пациентам с морбидным ожирением в возрасте до 60 лет при неэффективности ранее проводимых консервативных мероприятий при ИМТ>40 кг/м² (независимо от наличия сопутствующих заболеваний) и при ИМТ>35 кг/м² и наличии тяжелых заболеваний (СД 2 типа, заболевания суставов, синдром обструктивного апноэ сна), на течение которых можно воздействовать путем снижения массы тела.

Заключение. Старение и ожирение — два состояния, которые составляют важную часть расходов на здравоохранение. Увеличение числа пожилых людей, страдающих ожирением, несомненно, создаст растущие финансовые проблемы для системы здравоохранения. Сопутствующие заболевания, связанные с ожирением, и в частности инвалидность, дают серьезный повод для беспокойства. Увеличение затрат на лечение ожирения оправдано меньшей потребностью в лекарственном обеспечении и госпитализациях, лучшим качеством жизни.

3. Комплексный подход к лечению претибиальной микседемы на основе пульс-терапии преднизолоном и электронейромиостимуляции (FREMS-терапии) у пациентки с болезнью Грейвса и эндокринной офтальмопатией (Перепелова М.А., Зайцева Е.Л., Бессмертная Е.Г. и др.)

Введение. Болезнь Грейвса (БГ) относится к актуальным проблемам современной эндокринологии, характеризуется высокой частотой, полисистемным поражением организма, неуклонно прогрессирующим течением, диагностическими сложностями, высокой степенью инвалидизации, нередко — резистентностью к терапии. К проявлениям заболевания относят: синдром тиреотоксикоза c нарушением обмена липидов, углеводов, активацией полиорганной патологии в виде эндокринной офтальмопатии (ЭОП), претибиальной микседемы, сердечно-сосудистой недостаточности, акропатии, поражений нервной, костно-суставной системы, а также другие нарушения. Развитие полиорганной патологии может иметь разную последовательность, разные временные промежутки и разную степень выраженности. Любые разработки в направлении уточнения этиопатогенетических, клинико-диагностических и лечебно-реабилитационных мероприятий представляют несомненную значимость.

Основная часть. Авторами представлен клинический случай БГ, ЭОП и претибиальной микседемы, при котором был апробирован комплексный подход в тактике лечения претибиальной микседемы (комбинация пульс-терапии преднизолоном и электронейромиостимуляции — FREMS-терапии), в результате которого были получены положительные результаты в течение короткого времени.

Особенностью данного клинического случая является хронологическая последовательность развития БГ, ЭОП и претибиальной микседемы. Так, ЭОП развилась через 10 лет после манифестации диффузного токсического зоба и через 5 лет после субтотальной резекции щитовидной железы (ЩЖ). Претибиальная микседема развилась через 14 лет после манифестации БГ, через 9 лет после субтотальной резекции ЩЖ и через 4 года после развития ЭОП. Следует отметить, что у пациентки постоянно персистировали антитела к рецептору ТТГ (в последнем анализе — 33,6 МЕ/л) и визуализировалась остаточная ткань при УЗИ ЩЖ без тенденции к росту. Тяжелые проявления ЭОП с угрозой потери зрения, рефрактерность к лечению высокими дозами внутривенных глюкокортикоидов определили необходимость проведения костной декомпрессии орбит. Последним поражением явилось развитие претибиальной микседемы. Высокий уровень антител к рецептору ТТГ сохранялся у данной пациентки после субтотальной резекции ЩЖ в состоянии медикаментозного эутиреоза. Использование комплексного подхода в тактике лечения кожных нарушений на основе применения пульс-терапии преднизолоном в сочетании с FREMS-терапией позволило добиться быстрого уменьшения выраженности симптомов претибиальной микседемы.

Заключение. Учитывая достижение быстрого уменьшения клинических проявлений претибиальной микседемы, отсутствие побочных эффектов и хорошую переносимость, необходимо рассмотреть подобную тактику комбинированного применения пульс-терапии преднизолоном и FREMS-терапии для более углубленных исследований и большего числа наблюдений.

4. Лечение инсулинорезистентности у пациента с ожирением и хронической сердечной недостаточностью (Остроумова О.Д., Клепикова М.В., Плотникова Н.А., Гусенбекова Д.Г.)

Цель работы - демонстрация на клиническом примере возможности применения препарата Субетта® в терапии инсулинорезистентности у пациента с артериальной гипертензией, ишемической болезнью сердца, хронической сердечной недостаточностью (ХСН) и ожирением.

Материал и методы. Представлен клинический случай пациента с инсулинорезистентностью и ХСН с сохраненной фракцией выброса.

Результаты. Добавление к терапии препарата Субетта® у пациента с инсулинорезистентностью и ХСН дало значимый клинический эффект. Снизились масса тела и объем висцеральной жировой ткани, что улучшило чувствительность периферических тканей к инсулину и, как следствие, показатели углеводного и липидного обмена, уровень печеночных трансаминаз.

Заключение. Решение вопроса инсулинорезистентности возможно назначением комбинированной терапии, влияющей на инсулиновый рецептор. Комплексное воздействие, включающее соблюдение рекомендаций по питанию, использование патогенетически обоснованной терапии препаратом Субетта®, как в комбинированной, так и в монотерапии, привело к снижению массы тела и окружности талии, что в конечном итоге понизило инсулинорезистентность, о чем свидетельствует улучшение показателей углеводного и липидного обмена.

На этом обзор завершаю. До новых встреч.