Гастроэнтерология: обзор отечественных публикаций. Апрель

Уважаемые коллеги, сегодня вашему вниманию предлагается небольшой обзор отечественных публикаций за апрель.

1. Европейские рекомендации по IgG4-ассоциированным заболеваниям в гастроэнтерологии — рекомендации UEG и SGF, основанные на доказательствах (Лёр Й.-М., Бойерс У., Вуясинович М. и др.).

Общая цель данного руководства — обеспечить научно обоснованные рекомендации по диагностике и лечению иммуноглобулин G4 (IgG4)-ассоциированных гастроэнтерологических заболеваний у взрослых и детей¹.

Авторы отмечают, что IgG4-ассоциированные гастроэнтерологические заболевания могут быть диагностированы только после комплексного обследования, включающего гистологическое исследование, оценку морфологии органов посредством визуализирующих исследований, серологические исследования, оценку поражения других органов и ответ на терапию глюкокортикоидами.

Лечение они рекомендуют проводить у пациентов с наличием симптомов (обструктивная желтуха, боль в животе, боль, связанная с хвостовой частью поджелудочной железы, и поражение органов пищеварительной системы, помимо поджелудочной железы, включая IgG4-ассоциированный холангит). Доза глюкокортикоидов при терапии зависит от массы тела пациента – в руководстве рекомендуется начать с дозы 0,6–0,8 мг/кг/сут внутрь (типичная начальная доза 30–40 мг/сут эквивалента преднизолона) в течение 1 месяца, чтобы вызвать ремиссию, после чего дозу на протяжении еще двух месяцев снижают. Ответ на первоначальную терапию следует оценивать через 2–4 недели по клиническим, биохимическим и морфологическим маркерам.

При полиорганном заболевании или наличии рецидивов в анамнезе авторы рекомендуют поддерживающую терапию глюкокортикоидами. Если активность заболевания и выраженность симптомов через 3 месяца не снизились, следует заново переоценить диагноз. При рецидиве заболевания в ходе 3 месяцев терапии следует, по их мнению, добавить иммуносупрессивные препараты.

2. Микст инвазии H. рylory и Protozoa как патогенетический фактор заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта (Агафонова Е. В., Исаева Г. Ш., Исаева Р. А., Гатина Г. Ч.).

Авторы следующей статьи отмечают, что данные современных исследований указывают на возможное синергетическое воздействие бактериально- протозойных инвазий при патологии верхних отделов ЖКТ, среди которых особое внимание уделяется проблеме лямблиоза². Также приобретают определенную значимость другие паразитарные агенты, в частности Вlastocystis spp.

Цель исследования — изучение распространенности H. pylori и протозойных инвазий при хронических гастродуоденальных заболеваниях и влияние на показатели ферментного пищеварения.

Материалы и методы. Было обследовано 244 (взрослые 130; дети 114 человек) пациента с клиническими проявлениями абдоминального, болевого и диспептического синдромов. Всем пациентам проводился иммунохроматографический тест для качественного выявления H. pylori в кале, копрологические и протозооскопические исследования.

Результаты исследования. В группе пациентов с хроническими гастродуоденальными заболеваниями антиген H. pylori в кале был обнаружен у 116 (47,5%) пациентов. При протозоооскопическом исследовании кала частота выявления Lamblia intestinalis составила 22,9%, Вlastocystis spp. —13,1%, Entamoeba coli 10,2%, Entamoeba spp. 9,4%.

Инвазия простейшими выявлялась в группах Н. pylori+ и Н. pylori- пациентов: инфицирование Lamblia intestinalis диагносцировано в 27,6% и 18,8% случаях соответственно. Достоверных различий частоты обнаружения непатогенных амеб в этих группах пациентов не обнаружено. При микст-инфицировании Н. pylori и патогенными простейшими наряду с усилением проявлений гастрогенного, илеоцекального, энтерального и синдрома ахолии выявлялись признаки панкреатогенного и дистально- колитического синдромов. При моноинфицировании Lamblia intestinalis выявлены признаки энтерального, илеоцекального, а также ахолии c признаками илеоцекального синдромов, а при моноинфицировании Вlastocystis spp. выявлены признаки энтерального и илеоцекального синдромов

Выводы. Показано что кишечные простейшие и бактериально- протозойные микст инвазии (H. рylori + L. intestinalis; H. рylori + Вlastocystis spp.) могут оказывать негативное влияние на ферментное пищеварение и являться важными этиопатогенетическими факторами заболеваний верхних отделов ЖКТ.

3. Оригинальная шкала прогнозирования риска развития рецидива кровотечения при гастродуоденальных язвенных кровотечениях (Мельник И. В., Солиев С. Б.).

Авторы следующей статьи обратились к проблеме прогнозирования рецидива кровотечения у пациентов с гастродуоденальными язвами³.

Целью их исследования стало изучение эффективности активно- индивидуализированной тактики в лечении кровотечений из хронических язв желудка и двенадцатиперстной кишки.

Материал и методы. Авторы проанализировали результаты лечения 251 больного с кровотечениями из хронических язв желудка и двенадцатиперстной кишки. Кровотечение из дуоденальных язв имело место у 202(80,5%) больных, язвы желудка явились причиной кровотечений у 49(19,5%). Лечение проводилась в соответствии с принципами активно-индивидуализированной тактики.

Результаты. По мнению авторов, в лечении кровотечений из хронических гастродуоденальных язв следует придерживаться принципов активно- индивидуализированной лечебной тактики: максимальное использование лечебно-диагностических возможностей эндоскопии; прогнозирование степени риска развития рецидива кровотечения и выполнение «профилактических» по отношении к нему операций; индивидуальный подход в плане выбора объема и сроков выполнения оперативных вмешательств. При этом после эндоскопического гемостаза они считают необходимым определить прогноз рецидивирования кровотечения, причем для этой цели предлагают использовать разработанную ими шкалу.

Шкала построена на основе использования теории вероятности, включает 8 диагностических критериев: возраст больного, степень тяжести геморрагического шока, степень тяжести кровопотери, локализация язвы, размер язвы, гемостаз в язве по J. Forrest, толерантность плазмы к гепарину и наличие сопутствующей патологии. Правило прогноза степени риска развития рецидива кровотечения формулируется следующим образом: вероятность развития рецидива кровотечения равна сумме вероятностей рецидива кровотечения при отдельно взятых признаках, имеющихся у больного. На материале 248 пациентов было установлено, что чувствительность шкалы составляет 81,8%, специфичность – 99,1%.

При «низком риске» возникновения рецидива кровотечения авторы рекомендуют консервативную терапия на фоне динамических эндоскопических осмотров. При «высоком риске» возникновения рецидива кровотечения, по мнению авторов, необходимо максимально радикальное оперативное вмешательство (с предварительной оценкой соматического состояния пациента в соответствии с классификацией Американского общества анестезиологов (АSA)).

В заключении авторы резюмируют, что в настоящее время в лечении кровотечений из хронических язв желудка и двенадцатиперстной кишки должна применяться активно- индивидуализированная тактика

4. Желудок в грудной клетке, или что нам известно о гигантских грыжах пищеводного отверстия диафрагмы (Шавкута Г.В., Черкасов М.Ф., Пахомова В.М. и др.).

В последней в сегодняшнем обзоре статье описывается клинический случай гигантской грыжи пищеводного отверстия диафрагмы⁴. Авторы отмечают, что сегодня грыжа пищеводного отверстия диафрагмы рассматривается как один из факторов, способствующих развитию гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, и требует полного и всестороннего обследования пациента. Однако, по их мнению, рутинная эзофагогастродуоденоскопия не даёт полной картины заболевания, в связи с чем пациенты длительное время получают симптоматическое лечение. Параэзофагеальные грыжи пищеводного отверстия диафрагмы пока недостаточно хорошо изучены из-за довольно низкой частоты встречаемости, они могут протекать бессимптомно или проявляться болью в грудной клетке некардиального генеза.

В качестве клинического случая представлен пациент с длительным анамнезом гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, ассоцированной с гигантской параэзофагеальной грыжей пищеводного отверстия диафрагмы. Пациенту по результатам обследований были проведены лапароскопическое устранение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, задняя крурорафия, фундопликация по Ниссену. На следующие сутки после операции пациент переведен из отделения анестезиологии и реанимации в палату хирургического отделения, где проводились антибактериальная, спазмолитическая, антисекреторная терапии. Пациент принимает полутвёрдую и жидкую пищу. Симптомы пищеводной и желудочной диспепсии отсутствуют.

Статья иллюстрирована рентгенологическими и КТ-снимками пациента, а также фото различных этапов оперативного вмешательства.

На этом сегодняшний обзор завершен. До новых встреч.