Гастроэнтерология: обзор отечественных публикаций. Ноябрь-2023

Приветствуем всех коллег-гастроэнтерологов (и не только) в нашем блоге. Сегодня предлагаем вам ознакомиться с обзором публикаций отечественных авторов за последние месяцы.

1. Непосредственные результаты удаления плоских эпителиальных новообразований толстой кишки методами эндоскопической петлевой электрорезекции слизистой оболочки и мукозэктомии с диссекцией в подслизистом слое: сравнительная оценка (Федоренко А.А., Павлов П.В., Кирюхин А.П., Тертычный А.С.)

Цель исследования: провести сравнительную оценку непосредственных результатов удаления плоских эпителиальных новообразований толстой кишки методами эндоскопической петлевой электрорезекции слизистой оболочки (EMR) и мукозэктомии с диссекцией в подслизистом слое (ESD).

Материалы и методы. Проведено 96 эндоскопических операций на толстой кишке у 93 пациентов с плоскими эпителиальными новообразованиями. Пациенты были в возрасте от 39 до 88 лет, средний возраст — 64,9 ± 10,7 года. Размер эпителиальных новообразований варьировал от 20 до 70 мм, медиана — 37,4 ± 14,8 мм. В исследование были включены только пациенты с доброкачественными эпителиальными новообразованиями, поскольку пациентам с подозрением на злокачественное новообразование в толстой кишке показано вмешательство в виде ESD для исключения фрагментарного удаления и риска прогрессирования колоректального рака из-за возможных положительных краев резекции. Пациенты были распределены на две равные группы, в одной из которых выполнялось лечение методом EMR, в другой — ESD.

Результаты. Средний размер эпителиальных новообразований в группе ESD составил 41,6 ± 15 мм, в группе EMR — 33,1 ± 13,5 мм. Среднее время вмешательства при ESD — 143,6 ± 102,9 мин., при EMR — 52,6 ± 34,4 мин. В ходе вмешательства у 10 (10,4%) пациентов в обеих группах (96 аденом) возникли перфорации толстой кишки; в группе EMR в 4 (4,1%), в группе ESD — в 6 (6,2%) случаях. Статистически значимых различий в развитии интраоперационных перфораций между методами не выявлено (p = 0,7401). Частота удаления единым блоком для ESD составила 44 из 48 операций (91,6%), для EMR — 14 из 48 (29,1%).

Выводы. Эндоскопическая мукозэктомия с диссекцией в подслизистом слое (ESD), в отличие от петлевой электрорезекции слизистой оболочки (EMR), обеспечивает более высокую частоту удаления новообразований единым блоком вне зависимости от их размера, однако характеризуется большей продолжительностью вмешательства (p < 0,0001). В группе ESD вдвое чаще отмечались интраоперационные кровотечения (p = 0,0061), развившиеся по причине технической сложности операции и обусловившие увеличение времени операции. Статистически значимых различий по частоте отсроченных осложнений между группами выявлено не было (p = 0,9999). Местный рецидив аденомы развился у двух пациентов (4,1%) после pEMR, отмечены статистически значимые различия (p < 0,0006).

2. Ранняя диагностика неалкогольной жировой болезни печени: роль биомаркёров и комплексных индексов неалкогольного стеатоза печени (Тарасова Л. В., Цыганова Ю. В.)

Введение. Метаболический синдром—ряд патологий, объединённых схожим патогенезом, финалом которых, чаще всего, становятся сердечно- сосудистые катастрофы, являющиеся лидерами среди причин смертности населения по всему миру. Неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП) — печёночный эквивалент метаболического синдрома, регистрируется раньше всех других эквивалентов, на правах реализации печени как энергетического «депо первой линии». В то же время, согласно многоцентровым исследованиям, у 95% лиц с НАЖБП (любой стадии) заболевание не диагностировано. Уточнение дополнительных факторов риска НАЖБП и наличие специфического биомаркёра неалкогольного стеатоза печени позволило бы остановить порочный каскад метаболических процессов, что в будущем способно привести к существенному увеличению продолжительности жизни населения. Известно о потенциально высокой роли адипокина Secreted Frizzled Related Protein-4 (SFRP4) в ранней диагностике НАЖБП.

Цель исследования: оптимизация ранней диагностики неалкогольной жировой болезни печени с использованием современных индексов и биомаркёров.

Материалы и методы. Работа была проведена на кафедре факультетской и госпитальной терапии «Чувашского государственного университета имени И. Н. Ульянова» в период с 2016 по 2020 гг. Настоящее исследование включало несколько этапов: в первую очередь, был проведён ретроспективный анализ 1150 амбулаторных карт пациентов нескольких медицинских организаций Чувашской республики за период 2016–2018 гг. для формирования двух групп исследования: опытной и контрольной. На втором этапе, в результате применения критериев невключения, в эксперименте остались 162 человека: 110— опытной группы, 52—контрольной. Исследуемые обеих групп сопоставлялись по гендерным и возрастным признакам, возрастной диапазон исследуемых варьировал в пределах от 18 до 80 лет со средним значением 48,3 года. Далее пациенты подробное обследование, согласно представленному плану: 1. Сбор жалоб, анамнеза заболевания, объективный осмотр. 2. Лабораторные исследования (общий и биохимический анализ крови, липидограмма, оценка уровня сывороточного адипокина SFRP4). 3. Инструментальные исследования (УЗИ ОБП, ТЭ (САР), ЭСВ с эластометрией). 4. Оценка наиболее информативных комплексных индексов ранней диагностики НАЖБП: МИ, индексов ИВО, HSI, FLD-I. Далее были выполнены все необходимые статистические обработки и анализ полученных данных (Microsoft Offi ce Excel 2016, StatTech v. 2.8.8 (разработчик — ООО «Статтех», Россия)).

Результаты.

1. Доступными (не требующими использования дополнительных временных и материальных затрат) индексами НАЖБП с наиболее высокими показателями чувствительности (99,1% и 98,2% соответственно) стали МИ и ИВО.
2. Прослежена заметная прямая корреляционная связь между МИ (ρ=0,640), умеренная — между ИВО (ρ=0,398) и эластографически определённым индексом неалкогольного стеатоза печени.
3. Обнаружена высокая чувствительность и специфичность кожных проявлениями (ксантом, ксантелазм — 69,6% и 89,7% и себорейного дерматита — 82,0% и 71,4%) в отношении ранних проявлений НАЖБП.
4. Из антропометрических показателей: индекс ОТ/ОБ имеет выраженную (ρ=0,643), ОТ — умеренную (ρ=0,238), а ИМТ — слабую прямую (ρ=0,223) корреляционную связь с эластографически определённым индексом неалкогольного стеатоза печени.
5. Адипокин SFRP4 коррелирует (ρ=0,841) с ранними проявлениями стеатоза печени у пациентов, определённым при помощи ТЭ в режиме КПЗ.

3. Трудности диагностики и лечения аутоиммунного панкреатита: клиническое наблюдение (Савина И.В., Дубцова Е.А., Кирюкова М.А.)

Введение. Диагностика заболеваний поджелудочной железы (ПЖ) представляет собой сложную задачу для врачей разных специальностей. Одним из самых сложных с точки зрения постановки диагноза является аутоиммунный панкреатит (АИП), так как он редко встречается и может протекать под маской псевдотуморозного панкреатита или новообразования поджелудочной железы. Сложность диагностики обусловлена схожей клинической картиной, аналогичными уровнями лабораторных маркеров и семиотикой по данным методов визуализации.

Основная часть. В июне 2022 г. в отделение патологии ПЖ и желчевыводящих путей Московского клинического научного центра (МКНЦ) им. А.С. Логинова был госпитализирован мужчина 51 года. При поступлении он предъявлял жалобы на общую слабость, изжогу, спастические боли в эпигастральной области, усиливающиеся после еды, вздутие и урчание в животе, кашицеобразный стул до пяти-шести раз в сутки, снижение массы тела.

Из анамнеза известно, что в феврале 2021 г. после стрессовых ситуаций и перенесенной инфекции COVID-19 у пациента появились изжога, ощущение кома в горле. Мужчина обратился к гастроэнтерологу по месту жительства. Была проведена эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС), по данным которой был выявлен эрозивный рефлюкс-эзофагит. Гастроэнтерологом была назначена терапия ингибиторами протонной помпы и терапия анксиолитиками. На фоне лечения изжога и ощущение кома в горле у пациента прошли.

В июне 2022 г. пациент обратился в клинико-диагностическое отделение МКНЦ. На первом этапе диагностики было заподозрено новообразование ПЖ вследствие схожих с опухолью проявлений. Для установления диагноза потребовался весь спектр инструментальных исследований (МСКТ брюшной полости с контрастным усилением, МРХПГ, эндоУЗИ) и серологические исследования. По результатам обследования пациенту был установлен диагноз: «IgG4-ассоциированное заболевание: хронический АИП, ассоциированный с IgG4. Хронический холангит, ассоциированный с IgG4. Внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы тяжелой степени».

Индукция ремиссии проведена метилпреднизолоном. Дополнительно назначена терапия урсодезоксихолевой кислотой, а также панкреатином в капсулах с минимикросферами. При контрольных обследованиях зафиксирован положительный ответ в виде уменьшения размеров ПЖ и нормализации размеров главного панкреатического протока по данным визуализации. Отмечено снижение уровня IgG4 с 10,8 до 2,5 г/л. Таким образом, ответ на стероидную терапию подтверждает диагноз АИП, согласно критериям HIS.

В настоящее время пациент получает поддерживающую терапию 4 мг метилпреднизолона в сутки. С учетом хорошей переносимости, отсутствия побочных эффектов и данных о высокой вероятности рецидива запланировано продолжить лечение поддерживающей дозой метилпреднизолона в течение трех лет.

Заключение. Представленное наблюдение демонстрирует сложность дифференциальной диагностики АИП и новообразования ПЖ, имеющих сходную клиническую картину в виде слабости, снижения массы тела, явлений холестаза как признака обтурации желчных путей и характерные сонографические проявления. Диагноз был установлен на начальной стадии заболевания, а назначенное лечение подтвердило диагностическую концепцию и позволило быстро достигнуть ремиссии.

4. Эхинококковая обструкция — редкая причина острого панкреатита и механической желтухи (Будзинский С.А., Шаповальянц С.Г., Плахов Р.В. и др.)

Цель представления клинического наблюдения: продемонстрировать алгоритм диагностики и лечения острого панкреатита и механической желтухи, вызванных обструкцией терминального отдела общего желчного протока дочерней эхинококковой цистой.

Основные положения. Представлен клинический случай острой эхинококковой обструкции терминального отдела холедоха у пациента с осложненным течением эхинококкоза печени. Мужчина 33 лет госпитализирован с жалобами на боль в эпигастрии и правом подреберье, пожелтение кожных покровов и склер. В анамнезе в 2019 г. по поводу эхинококкового поражения печени и желчного пузыря были выполнены удаление кисты 7-го сегмента печени и холецистэктомия. Выявлены лейкоцитоз, гипербилирубинемия и повышение уровня трансаминаз, при трансабдоминальном УЗИ — признаки дилатации желчевыводящих протоков на всем протяжении. При дуоденоскопии в устье большого сосочка двенадцатиперстной кишки (ДПК) обнаружено фиксированное желтовато-белое образование овальной формы с полупрозрачной капсулой, полностью блокирующее отток желчи и панкреатического сока.

После выполнения неканюляционной эндоскопической папиллотомии отмечена миграция субстрата (эхинококковой цисты) в ДПК с возобновлением активного поступления желчи и панкреатического секрета. Для детального осмотра желчных протоков проведена пероральная транспапиллярная холангиоскопия. Эхинококковых цист, остаточных паразитарных структур и нарушения целостности билиарного дерева на всем протяжении выявлено не было. Вмешательство завершено панкреатическим стентированием. После комплексного лечения в отделении реанимации и хирургии и при полной стабилизации состояния пациент выписан с рекомендациями по дальнейшему лечению в специализированной клинике.

Заключение. Миграция дочерней цисты из эхинококкового очага печени может стать одной из редких причин острой блокады терминального отдела холедоха и острого обтурационного панкреатита. Сочетание клинических, лучевых и эндоскопических методов позволяет своевременно диагностировать и устранить это редкое осложнение эхинококкоза печени с последующим успешным лечением.

Это была последняя статья сегодняшнего обзора. До новых встреч.