Гематология: обзор отечественных публикаций. Октябрь-2023

Приветствуем всех коллег в нашем блоге. Ознакомьтесь пожалуйста с небольшим обзором публикаций отечественных авторов за последние месяцы.

1. Факторы риска появления патологических ингибиторов свертывания у детей с тяжелой гемофилией А (Дмитриев Е.В., Любушкин А.В.)

Цель исследования: определить роль потенциальных факторов риска возникновения патологических ингибиторов свертывания у ранее не леченных пациентов (РНЛП) (или минимально леченных пациентов) с тяжелой гемофилией А.

Материалы и методы. В исследование включены 89 мальчиков, состоявших на диспансерном учете в ГУ «Республиканский научно-практический центр детской онкологии, гематологии и иммунологии» (Республика Беларусь) с 1998 по 2022 г. по поводу тяжелой гемофилии А. Возраст выявления гемофилии, представленный как медиана (10–90-й процентили), составил 8,0 (1,0–21,0) месяца, базовая активность фактора VIII – 0,7% (0,4–0,95%). Первое введение препаратов фактора свертывания крови VIII выполнено в возрасте 11,0 (1,0–31,0) месяца.

Результаты. Из 89 пациентов ингибиторная форма тяжелой гемофилии А диагностирована у 23 детей. Кумулятивная частота возникновения патологических ингибиторов свертывания в целом по группе среди РНЛП составила 31,0 ± 5,6%. Кумулятивная частота ингибиторных форм гемофилии (37,0 ± 6,9%) у пациентов с нулевыми мутациями превышала (log-rank-тест, p = 0,041) аналогичный показатель (6,5 ± 6,0%) у пациентов с ненулевыми мутациями. Использование одного и того же плазменного концентрата фактора свертывания крови (КФСК) VIII, разрешенного с периода новорожденности, в том числе и для профилактического введения, было сопряжено (c2 = 8,53; p = 0,004) со снижением частоты возникновения ингибиторов к фактору VIII до 21,3 ± 8,5% по сравнению частотой 45,2 ± 7,8% в группе пациентов, получавших КФСК различных производителей. Возраст (до 1 года или старше) первого введения КФСК не оказал влияния на формирование патологических ингибиторов свертывания (log-rank-тест, р = 0,746). Такие показатели, как возраст выявления гемофилии (отношение шансов (ОШ) 0,99; 95% доверительный интервал (ДИ) 0,931,024; р = 0,991), базовая активность фактора VIII (ОШ 0,99; 95% ДИ 0,98–1,06; р = 0,09), не были связаны с появлением патологических ингибиторов. Также не были связаны с выявлением ингибиторов результаты первых в жизни ребенка определений отношения величины активированного частичного тромбопластинового времени пациента к величине данного показателя в контроле (ОШ 1,89; 95% ДИ 0,72–5,09; p = 0,21) и показателя восстановления (ОШ 0,74; 95% ДИ 0,27–2,01; p = 0,55).

Заключение. Авторы подтвердили, что одним из основных факторов риска возникновения патологических ингибиторов свертывания в ответ на введение КФСК VIII являются аномалии гена F8. Применение плазменного КФСК VIII, рекомендованного для введения РНЛП с периода новорожденности, одного производителя способствовало снижению частоты возникновения ингибиторов по сравнению с пациентами, получавшими КФСК различных производителей.

2. Роль научно-обоснованных алгоритмов ротационной тромбоэластометрии для лечения кровотечений (Герлингер К., Перес-Феррер A., Диркманн Д. и др.)

Введение. Ротационная тромбоэластометрия (РОТЭМ) является методом диагностики, «выполняемым по месту лечения» (point-of-сare), который позволяет оценить вискоэластические свойства цельной крови в различных клинических условиях.

Основная часть. Лечение острой кровопотери, проводимое под контролем РОТЭМ, стало неотъемлемой частью концепции, именуемой «Менеджмент крови пациента» (МКП), целью которой является повышение безопасности лечения больных с кровотечениями. В этом случае диагностика, выполняемая с помощью РОТЭМ, и проводимая на ее основе гемостатическая терапия должны быть связаны между собой научно обоснованными специфическими алгоритмами, адаптированными к конкретной группе больных в медицинских стационарах, и к возможности применения интервенций в области гемостаза, доступных в том или ином учреждении. Соответственно, алгоритмы диагностики, основанные на данных РОТЭМ, реализуют концепцию персонализированного или прецизионного лечения кровотечений в периоперационном периоде или «тераностический подход», т.е. сочетание персонализированной диагностики и целенаправленного лечения. Как было показано раннее, концепция МКП, основанная на данных РОТЭМ, позволяет эффективно уменьшить объем кровопотери, потребности в трансфузиях, количество осложнений и стоимость лечения.

Заключение. В рандомизированных контролируемых исследованиях, метаанализах и оценках медицинских технологий показано, что использование алгоритмов РОТЭМ привело к повышению безопасности больных и улучшению результатов лечения, включая уменьшение периоперационной заболеваемости и смертности. Однако имплементация РОТЭМ в концепцию МКП требует, чтобы пользователи имели адекватную техническую подготовку, были обучены интерпретации результатов, логистике, а также осуществлялись междисциплинарная коммуникация и сотрудничество врачей.

3. Поддерживающая терапия при множественной миеломе (Бессмельцев С.С.)

Введение. Постиндукционная поддерживающая терапия как у молодых, так и пожилых пациентов с впервые диагностированной множественной миеломой (ММ) не вызывает сомнений.

Основная часть. В статье представлены результаты клинических исследований по оценке эффективности ингибиторов протеасом и иммуномодулирующих препаратов в постиндукционной поддерживающей терапии пациентов с множественной миеломой разного возраста. Представлен анализ эффективности бортезомиба, иксазомиба, леналидомида и талидомида. Показано, что поддерживающая терапия существенно увеличивает выживаемость больных множественной миеломой, в том числе при высоком риске. Однако, вопросы безопасности представляют собой большую проблему поддерживающей терапии ММ. Длительное применение средств против ММ может вызвать незначительные или тяжелые побочные лекарственные реакции из-за накопленной токсичности препарата, такие как нарушение кроветворения, тромбоз, иммунную дисфункцию, рецидивирующую инфекцию, побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта, нарушения обмена веществ, периферическую нейропатию и другие. Эти нежелательные явления наносят вред здоровью и качеству жизни пациентов и могут привести к преждевременному прекращению лечения из-за непереносимости побочных эффектов. Более того, длительное лечение также может стать огромным экономическим бременем для пациентов и общества.

Заключение. В клинической практике при выборе стратегии поддержания следует учитывать и сбалансировать потенциальные выгоды, риски нежелательных явлений, затраты и предпочтения пациента. В отличие от консолидации, которая используется исключительно после трансплантации, поддерживающее лечение может применяться у пациентов, планируемых на трансплантацию, и у пациентов, не являющихся кандидатами на трансплантацию. Поэтому важно взвесить пользу длительной поддерживающей терапии против стоимости терапии, риска токсичности и побочных эффектов. Гетерогенность заболевания может быть дополнительным фактором при принятии решений о лечении. Глубина ответа на поддерживающую терапию может зависеть от первоначального ответа на индукционную терапию.

4. Иммунная тромбоцитопения в аспекте первично-множественных неоплазий (Варданян Р.В., Захаров С.Г., Митина Т.А. и др.)

Введение. Первично-множественные злокачественные новообразования (ПМЗН) – сложный процесс, при котором наблюдается развитие 2 и более неоплазий одновременно или через определенный промежуток. ПМЗН развиваются независимо друг от друга в пределах одного или нескольких органов. Множество этиопатогенетических факторов могут быть причиной возникновения ПМЗН. Проведены многочисленные исследования, изучающие влияние Т-клеточного иммунитета на развитие данной патологии. На сегодняшний день наблюдается стойкая тенденция роста распространенности ПМЗН, что, с одной стороны, обусловлено более эффективными методами ранней диагностики, увеличением общей выживаемости пациентов, ранее проводимой противоопухолевой терапией (химиотерапией, лучевой терапией), с другой – данная тенденция может быть связана с развитием патологии Т-регуляторного звена клеточного иммунитета. Т-регуляторные клетки играют стратегическую роль в развитии иммунного гомеостаза, и с их функцией тесно связано возникновение широкого спектра патологий, включая аутоиммунные заболевания и злокачественные неоплазии.

Основная часть. В статье представлен клинический случай пациентки с подтвержденным диагнозом: ПМЗН, иммунная тромбоцитопения (идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура). На фоне проводимой терапии преднизолоном достигнута ремиссия по 2 метахронным опухолям и получен полный гематологический ответ по иммунной тромбоцитопении. Не зафиксировано признаков геморрагического синдрома и осложнений на фоне терапии преднизолоном. Планируется дальнейшее наблюдение за пациенткой по поводу метахронных опухолей у врача-гематолога, онколога по месту жительства, а также в Центре орфанных заболеваний МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского с контролем уровня тромбоцитов и общего состояния.

Заключение. Данный казуистический случай метахронных опухолей с развитием иммунной тромбоцитопении продемонстрировал, что проблема ПМЗН с каждым годом становится все более актуальной и требует персонифицированного подхода, широкого спектра обследований, включающего оценку Т-регуляторного звена клеточного иммунитета.

Это была последняя статья сегодняшнего обзора. До новых встреч.