Инородные тела бронхов у взрослых: актуальность проблемы и сложности диагностики.

Наиболее часто попадание инородных тел (ИТ) в дыхательные пути наблюдается у детей младшего возраста, это происходит в момент короткого глубокого вдоха при разговоре, во время еды, при приступе кашля, при плаче или испуге при одновременном нахождении ИТ в полости рта или носоглотки¹. 

У взрослых могут быть подобные причины, особенно при удержании ИТ (иглы, гвозди, зубочистки и т.п.) во рту, при неадекватной фиксации зубных протезов, при дисфагии (нарушения мозгового кровообращения, бульбарные параличи, черепно-мозговая травма, эпилепсия, миастения и др.)¹.

Причиной аспирации ИТ может быть алкогольное или наркотическое опьянение, чему способствуют рвота, регургитация, угнетение сознания и горизонтальное положение тела в момент аспирации.

Большинство аспирированных ИТ (65 %) проникает в бронхиальное дерево, что сопровождается менее выраженной клинической картиной, нежели при их попадании в гортань, в область голосовых складок, и иногда воспринимается больными как их проглатывание. Наиболее часто данное заблуждение наблюдается у лиц пожилого и старческого возраста, что сопровождается поздним обращением за медицинской помощью в основном из-за развития осложнений¹. 

Отдаленные результаты лечения больных с инородными телами бронхов (ИТБ) зависят не только от глубины проникновения, устойчивости фиксации и времени их нахождения в просвете бронхов, способа их удаления (эндоскопический или хирургический), но и от характера развившихся осложнений. Фиксация ИТ в бронхах сопровождается прогрессирующим воспалением, инфицированием и деструкцией тканей, наиболее выраженными при аспирации предметов животного или растительного происхождения. Нарушение бронхиальной проходимости приводит к ателектазу невентилируемого участка легкого, развитию в нем воспаления, формированию абсцессов и эмпиемы плевры¹. 

Отсутствие характерного анамнеза, неспецифичность и скудость клинической симптоматики, а иногда и безответственное отношение к собственному здоровью приводят к тому, что ИТБ выявляются даже в сроки от 4 до 20 лет после аспирации. Чем старше пациент, тем чаще наблюдаются случаи отсроченной диагностики ИТБ, когда больные обращаются с жалобами на появление кашля, одышки и повышение температуры тела, которые не связаны с переохлаждением, острыми респираторными вирусными инфекциями и другими бронхо-легочными заболеваниями¹.

Затруднения в диагностике могут быть обусловлены тем, что клинические признаки ИТБ могут имитировать многие бронхо-легочные заболевания, проявляющиеся упорным, не поддающимся лечению кашлем, такие как рецидивирующая пневмония или пневмония с затяжным течением, бронхиальная астма, рак легких и др.
Сочетанное выполнение МСКТ бронхов в режиме трехмерной реконструкции и виртуальной бронхоскопии имеет высокую чувствительность и специфичность, что позволяет избежать необоснованных манипуляций (у детей до 55,1 % случаев), однако не всегда имеется возможность выполнить данное обследование, кроме того, информативность и чувствительность МСКТ у пожилых лиц на 14 % ниже, чем в негериатрической группе больных¹.

Таким образом,

• Диагностика ИТБ при отсутствии анамнестических данных о возможной аспирации мелких предметов органического характера у взрослых, особенно в пожилом и старческом возрасте, представляет определенные трудности из-за неспецифичного характера жалоб и скудных клинических признаков.
• При сборе анамнеза у взрослых с жалобами на упорный или рецидивирующий кашель, обнаружении пневмонии затяжного течения с локальными изменениями в легких и развитием абсцедирования, появлении плеврального выпота должна возникнуть настороженность в плане подозрения на наличие ИТБ. Кроме того, в данной группе больных следует учитывать сведения о пожилом возрасте, нарушениях мозгового кровообращения, бульбарных параличах, черепно-мозговой травме, алкогольном или наркотическом опьянении, связанных с начальными проявлениями ИТБ, что должно послужить к установлению показаний для дополнительного обследования бронхов.
• Рентгенологические методы, в том числе МСКТ, не всегда позволяют визуализировать ИТБ, особенно животного происхождения (костные фрагменты и др.), однако при этом можно обнаружить косвенные бронхолегочные изменения, позволяющие заподозрить наличие ИТБ. Наиболее чувствительным и специфичным методом является МСКТ бронхов в режиме трехмерной реконструкции, диагностическая ценность которой возрастает в сочетании с виртуальной бронхоскопией.
• Фибробронхоскопия в поздние сроки в большинстве случаев позволяет обнаружить ИТБ, однако выраженные признаки гнойного эндобронхита при абсцедировании легкого, а также наличие выраженных грануляций, отека слизистой бронхов при локализации инородных тел в бронхах среднего и мелкого калибра затрудняют постановку правильного диагноза. В данной ситуации показано проведение повторных санационных бронхоскопий с настойчивым поиском возможного ИТБ¹.