Лекарственные поражения печени. Последние тенденции.

Современный пациент наделен интернетом – источником неисчерпаемого потока информации. И, если еще несколько десятилетий назад, мнение о том или ином заболевании формировалось благодаря узкому кругу общения в виде семьи, соседей и коллег по работе, то сейчас это «круг общения» выходит далеко за рамки существующего реального.
В этом есть много плюсов и не меньшее количество минусов.

Работа врача с такими пациентами тоже претерпела изменения. Теперь пациент на приеме зачастую вооружен знаниями из разных источников, сформировал свое собственное мнение и, порой, весьма скептически относится к мнению профессионала с высшим медицинским образованием.
Все это по меньшей мере может привести к двум последствиям: самолечению и полипрагмазии.

Поговорим сегодня о лекарственных поражениях печени, вернее, о том, каковы основные тенденции отмечены в этом явлении за последнее время. 

Лекарственные поражения печени (ЛПП) не только остаются в ряду самых часто встречающихся нежелательных эффектов лекарственных средств, но и характеризуются нарастающим медицинским и социальным значением. Интерес к этой нозологической группе в современной медицине весьма велик, что отражается в потоке новых публикаций: так, в поисковой системе PubMed по запросу “drug induced liver injury” в период с 2010 по 2016 г. найдено 44738 ссылок, что более чем вдвое превышает аналогичное число ссылок за предшествующее десятилетие (2000–2009 гг.)¹.

Оценка распространенности лекарственной гепатотоксичности может быть значительно занижена по сравнению с реальными цифрами. Так, исследование, выполненное во Франции, установило, что истинная частота ЛПП в 16 раз выше официальных статистических данных. Это обусловлено рядом объективных и субъективных причин. В частности, большинство случаев ЛПП, не проявляясь клинически, развивается и разрешается незаметно как для врача, так и для пациента¹.

Полипрагмазия является фактором риска развития лекарственных поражений печени. При одновременном приеме менее 5 препаратов вероятность развития побочных эффектов составляет около 4%, 5–10 препаратов – 10%, 10–16 препаратов–28%, 16–20 препаратов–54%. Риск ЛПП возрастает при назначении любых двух потенциально гепатотоксических препаратов¹.

Пожилые люди находятся в группе риска развитию лекарственных поражений печени. Прежде всего, вследствие наличия уже к этому возрасту нескольких хронических заболеваний, требующих лекарственной терапии. Люди в возрасте больше доверчивы, чаще занимаются самолечением, поддавшись рекламе или чьим-то советам. 

Согласно статистике ВОЗ, в общей структуре ЛПП лица от 0 до 17 лет составляют 6%, от 18 до 64 лет – 62%, старше 65 лет–32%. Для некоторых лекарственных средств, таких как амоксициллин-клавуланат, нитрофурантоин, галотан, изониазид доказана роль возраста в качестве фактора, повышающего частоту ЛПП¹.

Существует еще одна особенность, характеризующая современные тенденции ЛПП: ежегодное появление на фармацевтическом рынке новых лекарств и, как следствие, повышение вероятности нежелательных взаимодействий¹.

От чего же зависит фактор гепатотоксичности?
Наибольшее значение имеют такие характеристики лекарственных средств как липофильность, степень печеночного метаболизма, суточная и курсовая доза. На основании большого количества наблюдений M. Chen и соавторов вывели «правило двух» («rule-of-two»), согласно которому препараты с высокой липофильностью и назначаемые в дозах более 100 мг являются более гепатотоксичными¹.
Преимущественный – более 50% – метаболизм лекарственного препарата в печени также коррелирует с частотой (но не тяжестью) ЛПП. Корреляция частоты развития ЛПП с длительностью курса установлена для сульфасалазина и диклофенака; зависимость частоты ЛПП от дозировки выявлена для диклофенака, амоксициллина-клавуланата, флуклоксациллина¹.

Лекарственное поражение печени, что же делать?

При гепатоцеллюлярном варианте ЛПП в большинстве случаев отмена лекарственного средства, вызвавшего гепатотоксическую реакцию («этиологического»), приводит к спонтанной нормализации активности трансаминаз в течение нескольких недель. Разрешение в более поздние сроки, либо нарастание активности трансаминаз после прекращения приёма препарата при данном типе ЛПП встречаются редко¹.

При холестатическом варианте ЛПП улучшение наступает, как правило, в период от нескольких недель до нескольких месяцев после отмены «этиологического» препарата¹.

Другой вариант течения ЛПП– бессимптомное повышение активности трансаминаз без тенденции к прогрессированию на фоне продолжающегося приёма «этиологического» препарата – принято обозначать терминами адаптация или толерантность¹.

Учитывая разные формы ЛПП, в каждом индивидуальном случае приходится решать дилемму отмены или продолжения терапии. 
Очевидно, что при тяжелом быстропрогрессирующем течении ЛПП такой вопрос не возникает. В остальных случаях единая точка зрения на тактику ведения пациентов с ЛПП отсутствует.

В настоящее время общепринятые международные рекомендации по ведению пациентов с ЛПП не разработаны, поэтому авторы многочисленных руководств по гепатологии предлагают собственные алгоритмы. Большинство ведущих специалистов полагают, что незначительное или умеренное повышение активности трансаминаз не требует отмены вызвавшего ЛПП препарата¹.