Монотерапия метформином - всегда ли это лучший выбор при СД2?

Новые данные, опубликованные на медицинском портале Medscape, свидетельствуют о том, что у лиц с сахарным диабетом 2 типа (СД2) очень распространена неэффективность приема метформина, особенно среди тех, у кого на момент постановки диагноза был высокий уровень A1c¹.

Анализ данных электронных медицинских карт более чем 22 000 пациентов, принимавших метформин в трех клинических центрах США, показал, что более, чем у 40% из них отмечалась недостаточная эффективность метформина. Она была определена либо как неспособность достичь или поддерживать A1c менее 7% в течение 18 месяцев, либо как необходимость в использовании дополнительных сахароснижающих препаратов. Факторы риска неэффективности метформина включали увеличение возраста и мужской пол. Однако, наиболее сильным предиктором неэффективности метформина был исходный уровень A1c.

"Результаты нашего исследования предполагают, что у пациентов с клиническими параметрами, описанными в этой статье, может быть целесообразным усиленный мониторинг с потенциально более ранней интенсификацией лечения для достижения контроля гликемии", - говорят исследователи. "Кроме того, эти результаты ставят под сомнение повсеместное использование метформина в качестве терапии первой линии и предполагают, что для оптимизации терапии может потребоваться более индивидуальный подход", - добавляют они в своей статье, опубликованной онлайн в Журнале клинической эндокринологии и метаболизма.

Исследователи проанализировали данные в общей сложности 22 047 пациентов, которые принимали метформин в качестве терапии первой линии в трех клинических центрах первичной медицинской помощи: центрах Джексона Университета Миссисипи, которые обслуживают в основном афроамериканское население, медицинском центре Маунтин-Парк в Аризоне, федеральном медицинском центре с семью клиниками в Фениксе, который обслуживает в основном латиноамериканское население, и в Эпидемиологический проект в Рочестере, который включает клинику Майо и обслуживает преимущественно белое население.

В целом, 43% (9407) пациентов соответствовали одному из двух критериев неэффективности метформина к сроку наблюдения 18 месяцев. При этом среднее время до отказа от приема метформина из-за его неэффективности составило 3,9 месяца.

Нескорректированные показатели неудач были выше среди афроамериканцев, испаноязычных и других расовых групп по сравнению с неиспаноязычными белыми пациентами. Однако расовые группы также различались по базовым характеристикам. Средний показатель A1c составил 7,7% в целом, 8,1% для афроамериканской группы, 7,9% для азиатов и 8,2% для испаноязычных, по сравнению с 7,6% для неиспаноязычных белых. "Расовые/этнические различия исчезли, как только были рассмотрены другие клинические факторы, свидетельствующие о том, что биологический ответ на метформин одинаков независимо от расы /этнической принадлежности", - пишут исследователи.

Из 150 исследованных клинических факторов более высокий уровень A1c был самым сильным предиктором неэффективности метформина, при этом риск быстрого увеличения составлял от 7,5% до 8,0%. Другие переменные, положительно коррелирующие с недостаточностью приема метформина, включали развитие осложнений СД, увеличение возраста и более высокие уровни калия, триглицеридов, частоты сердечных сокращений и среднего содержания гемоглобина одной клетке.

Факторами, обратно коррелирующими с неэффективностью метформина, были скрининг на другие предполагаемые состояния и медицинское обследование, а также более низкие уровни натрия, альбумина и холестерина ЛПВП.

Три переменные — индекс массы тела, холестерин ЛПНП и креатинин - имели U-образную взаимосвязь с недостаточностью приема метформина. Это означает, что с повышенным риском неэффективности метформина были связаны как высокие, так и низкие значения перечисленных показателей. Авторы отмечают, что аномальные результаты лабораторных исследований, которые коррелировали с неэффективностью приема метформина, "вероятно, представляют собой биомаркеры хронических заболеваний. Однако величина эффекта для лабораторных отклонений была небольшой по сравнению с исходным уровнем A1c."

Исследователи призывают проявлять осторожность при интерпретации полученных ими результатов. "Данные электронных медицинских карт имеют ограничения. У нас есть доказательства того, что этим людям был прописан метформин, однако, мы не знаем, принимали ли они его…Я бы не решился на основании этих данных выносить клинические рекомендации", - заметил один из соавторов. Тем не менее, он сообщил, что полученные данные "наводят на мысль о том, что, возможно, нам нужно иметь какой-то порог A1c, при котором необходимо сразу же переходить на двойную терапию".