Онкология: обзор отечественных публикаций. Май-2023

Приветствуем всех коллег в нашем блоге. Сегодня предлагаем вам ознакомиться с небольшим обзором публикаций отечественных авторов за последние месяцы.

1. Предикторы эффективности иммунотерапии при раке тела матки (Мусаелян А.А., Иевлева А.Г., Отраднова Е.А. и др.)

Введение. Рак тела матки (РТМ) занимает одну из ведущих мест в структуре онкологической заболеваемости у женского населения. При этом до четверти всех случаев РТМ представлены распространенным процессом, при котором до недавнего времени отсутствовали эффективные подходы к лечению после прогрессирования заболевания на стандартной химиотерапии. Ингибиторы контрольных точек (ИКТ) позволили значительно расширить терапевтические опции для этой группы пациентов. Несмотря на то, что терапия ИКТ при РТМ продемонстрировала многообещающие результаты, данное заболевание является гетерогенным, что обуславливает важность изучения потенциальных предикторов эффективности лечения.

Основная часть. В этой обзорной статье представлены данные о молекулярных основах ключевых предиктивных маркеров ответа на иммунотерапию при РТМ и их клиническом значении при рецидивирующем и метастатическом заболевании.

В частности, авторы отмечают, что, несмотря на очевидное предиктивное значение феномена микросателлитной нестабильности (MSI), более половины пациентов c MSI-позитивными опухолями не отвечают на лечение. При этом они ссылаются на данные одного пилотного исследования II фазы, в котором было продемонстрировано, что тип молекулярного повреждения, приводящего к MSI, имеет значение для формирования чувствительности к ИКТ. Так, частота общего ответа при лечении пембролизумабом составила 100% при Линч-подобном РТМ, но только 44% — в опухолях с метилированием MLH1 (p = 0,024), трехлетняя выживаемость без прогрессирования: 100% против 30% (p = 0,017), а трехлетняя общая выживаемость – 100% против 43% (p = 0,043).

Одним из перспективных маркеров эффективности ИКТ, по мнению авторов, может служить степень инфильтрации опухоли лимфоцитами (ОИЛ). Однако, в настоящее время не было опубликовано результатов клинических исследований, посвященных изучению предиктивной ценности ОИЛ в качестве отдельного маркера либо в комбинации с другими маркерами при РТМ.

Заключение. Микросателлитная нестабильность пока является основным предиктивным маркером для иммунотерапии при РТМ. При РТМ с MSI эффективна монотерапия ИКТ, в то время как у больных с микросателлит-стабильными опухолями хорошие результаты показывает комбинация ИКТ и ленватиниба. Другими перспективными маркерами ответа на иммунотерапию являются мутационная опухолевая нагрузка и количество опухоль-инфильтрирующих лимфоцитов.

2. Оптимальное лечение длительной утечки воздуха после резекций легкого по поводу рака (Иозефи К. Д., Харагезов Д. А., Лазутин Ю. Н. и др.)

Введение. Резекция легкого – основное диагностическое и лечебное хирургическое вмешательство при раке легкого. Сброс воздуха по плевральным дренажам нередко возникает после операций на легких из-за повреждения легочной паренхимы. Следовательно, правильное дренирование плевральной полости имеет весьма важное значение для успешного исхода операции. Установка единственного плеврального дренажа после анатомической резекции, отказ от применения вакуум-аспирации и максимально раннее удаление дренажей способствуют быстрой активизации больных в послеоперационном периоде.

Основная часть. Авторы на основании анализа данных литературы установили, что длительная утечка воздуха (ДУВ) после резекции легкого в среднем, развивается у 15% больных раком легкого, оставаясь одним из наиболее распространенных осложнений, неблагоприятно влияющим на реабилитацию больных и приводящим к задержке выписки из больницы. Частота развития эмпиемы при ДУВ составляет 10,4% при сбросе воздуха более 7 дней по сравнению с 1% при утечках воздуха менее или равных 7 дням. ДУВ требует длительного дренирования плевральной полости, что усиливает послеоперационную боль, вызывая поверхностное дыхание, затрудненное откашливание приводит к повышенному риску развития пневмонии, снижение подвижности сопровождается высоким риском тромбоэмболических осложнений. Кроме того, лечение осложнения связано с необходимостью выполнения дополнительных инвазивных вмешательств таких как химический или механический плевродез. Длительная утечка воздуха связана с увеличением госпитальной летальности. Пациенты с утечкой воздуха имеют в 3,4 раза больший риск смерти, чем больные без нее.

Активная тактика применительно к ДУВ включает в себя предоперационное прогнозирование высокого риска осложнения, интраоперационные мероприятия для предотвращения сброса воздуха из паренхимы легкого и послеоперационное лечение для сокращения продолжительности ДУВ.

Заключение. ДУВ после резекции легких, остаётся наиболее распространенным послеоперационным осложнением в торакальной хирургии. Анализ современной литературы свидетельствует о том, что цифровые дренажные системы, предоставляя объективные, документально подтвержденные доказательства прекращения сброса воздуха, принесут пользу для реализации протоколов ERAS, преследующих цель максимально раннего удаления плевральных дренажей. Представлены четкие доказательства того, что использование активной вакуум-аспирации не предотвращает сброс воздуха, а, возможно, усиливает его, поэтому алгоритмы, основанные на опыте конкретного учреждения, обеспечат оптимальное ведение плевральных дренажей, в частности, и при развитии послеоперационных ДУВ. Использование рутинной РГК сводится к минимуму, если нет клинических показаний.

Наиболее многообещающим малоинвазивным способом устранения ДУВ представляется плевродез аутологичной кровью. Вместе с тем, пока его роль не будет подтверждена масштабным рандомизированным клиническим исследованием, сохранится потребность в консервативном ведении ДУВ с ранней выпиской больных с портативными дренирующими устройствами.

3. Эффективность двухкомпонентного режима индукционной химиотерапии при лечении ВПЧ-позитивного плоскоклеточного рака ротоглотки (Голубев П.В., Болотина Л.В., Геворков А.Р. и др.)

Введение. Учитывая благоприятный прогноз течения заболевания у пациентов с ВПЧ-ассоциированным раком ротоглотки, активно обсуждается вопрос о возможности редукции объема лечения для данной когорты больных. В данной статье представлены промежуточные результаты собственного исследования, направленного на изучение возможности успешного применения двукомпонентного режима индукционная химиотерапии (ИХТ) по схеме ТР.

Цель исследования – оценить результаты лечения местнораспространенного ВПЧ-позитивного плоскоклеточного рака ротоглотки путем оптимизации режима индукционной химиотерапии, в частности использования двухкомпонентной схемы.

Материалы и методы. С 2021 г. в исследование включено 27 пациентов с местнораспространенным ВПЧ-позитивным плоскоклеточным раком ротоглотки (T3–4N0–1 либо T1–4N2–3), которым на первом этапе комбинированного лечения проводилось 3 курса ИХТ по схеме ТР ((доцетаксел – 75 мг/м² + цисплатин – 75 мг/м², цикл 21 день). Для оценки эффективности и токсичности двухкомпонентной схемы ИХТ сформирована контрольная группа, получающая стандартный режим ИХТ по схеме TPF.

Результаты. В настоящий момент проведена оценка объективного ответа для всех больных исследуемой и контрольной групп. Контроль над заболеванием достигнут у 100 % пациентов обеих групп. В исследуемой группе: полный ответ по первичной опухоли и лимфатическим узлам получен у 3 (11 %), частичный ответ – у 17 (63 %), стабилизация – у 7 (26 %) больных. В группе контроля: полный ответ по первичной опухоли и лимфатическим узлам отмечен у 4 (20 %), частичный ответ – у 13 (60 %), стабилизация – у 4 (20 %) пациентов. Медиана времени наблюдения в исследуемой группе составляет 9 мес (от 2 до 22 мес). Показатель 1-годичной выживаемости без прогрессирвоания оценен для 15 больных и составил 88,2 %, ОВ – 100 %. Медиана времени наблюдения для группы контроля составляет 12 мес (от 5 до 22 мес), при этом общая выживаемость – 100 %, 1-годичная ВБП (17 пациентов) – 84,4 %.

Заключение. Исследовательский двухкомпонентный режим ИХТ продемонстрировал высокие показатели объективного ответа, 1-годичной общей и безрецидивной выживаемости, сопоставимые со стандартной схемой TPF.

4. Опухоль Клацкина: сложности диагностики и предоперационного стадирования. Наблюдение из практики (Турлак А.С., Козлов А.В., Таразов П.Г. и др.)

Введение. Опухоль Клацкина — редкая злокачественное новообразование, характеризуется отсутствием специфических симптомов, трудностями верификации и сложностью оценки истинного объема поражения.

Основная часть. Представлено клиническое наблюдение пациента с воротной холангиокарциномой.

Пациент К., 63 лет, поступил с диагнозом опухоль Клацкина T1N0M0 через 2 мес после купирования механической желтухи с помощью чрескожного чреспеченочного холангиодренирования, выполненного в другой клинике. Статус по шкале ECOG составлял 1. По результатам лабораторно-инструментального обследования был установлен диагноз: опухоль Клацкина, тип IIIA по классификации Bismuth–Corlette.

Во время прямой холангиографии выявлено, что дренаж установлен через правую долю печени. На мультидисциплинарном консилиуме принято решение, что наличие опухоли ворот печени, сдавливающей желчные протоки, является показанием к хирургическому лечению после неоадъювантной терапии.

Однако, сопутствующий холангит, труднодоступная анатомическая локализация и стелющийся характер роста искажали результаты инструментальных исследований. Истинный объем поражения был установлен интраоперационно, что привело к расширению объема резекции печени. Послеоперационный диагноз: опухоль Клацкина T3N0M0, Bismuth IV. Гистологическое заключение: внутрипротоковая аденокарцинома желчного протока, хронический склерозирующий холангит с абсцедированием, хронический холецистит, лимфатические узлы без метастазов.

Послеоперационный период протекал без осложнений. Больной находится под динамическим наблюдением в течение 6 мес: общее состояние удовлетворительное, ECOG=0, данные за рецидив отсутствуют.

Заключение. Обобщая полученные данные, можно сделать следующие выводы:

1. Больные с внепеченочной холангиокарциномой должны обследоваться и лечиться в специализированных стационарах.
2. Морфологическую верификацию затрудняют сопутствующий холангит и труднодоступная анатомическая локализация.
3. У ряда пациентов окончательный диагноз и степень распространение опухоли Клацкина возможно установить только во время лапаротомии.

Наш обзор завершен, коллеги. До новых встреч.