Оториноларингология: обзор отечественных публикаций. Август-2023

Приветствуем всех коллег в нашем блоге. Ознакомьтесь пожалуйста с обзором отечественных публикаций за последние месяцы.

1. Комбинированная методика лечения синехий полости носа (Крюков А.И., Алексанян Т.А., Товмасян А.С. и др.)

Введение. Заболевания полости носа и околоносовых пазух приводят к развитию клинических симптомов, среди которых затруднение носового дыхания входит в число наиболее распространенных жалоб пациентов в практике врачей-оториноларингологов.

В настоящее время нет единого подхода к хирургическому лечению синехий полости носа (СПН). Высокая частота послеоперационных рецидивов свидетельствует о необходимости разработки эффективных методов профилактики СПН. Выбор хирургической тактики обычно проводится с учетом локализации и протяженности СПН. Все известные методы хирургического лечения в зависимости от используемых для иссечения СПН инструментов можно условно разделить на «холодные» и «горячие».

Цель исследования — изучить эффективность комбинированного метода лечения и профилактики СПН с использованием лазерных технологий, силиконовых сплинтов и гидрогелевого материала на основе натрия алгината с деринатом.

Материалы и методы. Авторами проведено рандомизированное контролируемое исследование на базе ГБУЗ «НИКИО им. Л.И. Свержевского» ДЗМ. В исследование в период с 2020 по 2021 г. включены 120 пациентов (93 женщины и 27 мужчин) в возрасте 18— 60 лет (средний возраст 34,9±4,2 года) с СПН различной протяженности и локализации. Пациенты распределены в две группы: группа I — 60 больных, которым проводили иссечение СПН с помощью «холодных» инструментов (скальпель, ножницы); группа II — 60 больных, у которых для иссечения СПН применяли ГЛ. Исследуемые группы не имели статистически значимых различий по демографическим показателям, клиническим характеристикам и сопутствующей патологии (p>0,05). Пациенты групп I и II разделены на три подгруппы (А, Б и В). Пациентам подгруппы IА (n=20) иссечение СПН проводили инструментальным путем без установки силиконовых сплинтов, пациентам подгруппы IБ (n=20) — с установкой силиконовых сплинтов, пациентам подгруппы IВ (n=20) — с установкой силиконовых сплинтов и местным применением гидрогелевого материала на основе натрия алгината с деринатом.

Эффективность лечения оценивали с использованием двух визуальных аналоговых шкал (ВАШ) и ПАРМ. По ВАШ №1 (от 1 до 5 баллов) пациенты оценивали следующие жалобы: 1 — затруднение носового дыхания; 2 — выделения из полости носа; 3 — ощущение сухости; 4 — дискомфорт в носу (болевой синдром). По ВАШ №2 (от 1 до 4 баллов) оценивали эндоскопическую картину полости носа после хирургического вмешательства с определением состояния краев послеоперационной области. Для выполнения ПАРМ использовали прибор диагностический оториноларингологический для риноманометрии RHINO.

Результаты. Проанализировав результаты анкетирования пациентов всех групп, авторы сделали вывод, что выраженность послеоперационной симптоматики у пациентов подгруппы IIВ была минимальной и по ВАШ №1 на 30-е сутки составила 0,5±0,1 балла, тогда как у пациентов подгруппы IIА — 2,8±0,9 балла, подгруппы IIБ — 1,8±0,8 балла, подгруппы IА — 3,2±0,8 балла, подгруппы IБ — 3,0±0,3 балла, подгруппы IВ — 2,4±0,7 балла при статистически значимой разнице между подгруппой IIВ и другими подгруппами сравнения во время всего оцениваемого периода (p<0,05). В течение всего периода наблюдения наименьшее число баллов наблюдалось в подгруппе IB (p<0,05).

Анализ результатов иссечения СПН показал, что полная эпителизация слизистой оболочки в области иссечения СПН у пациентов подгруппы IIВ отмечалась на 30-е сутки и оценка по ВАШ №2 составила 1,40±0,5 балла, тогда как у пациентов остальных подгрупп к данному времени полной эпителизации краев раны не было (средний балл по данным подгруппам составил 2,78±0,6). В течение всего периода наблюдения наименьшее число баллов наблюдалось в подгруппе IB (p<0,05). В течение всего периода наблюдения наименьшее число баллов наблюдалось в подгруппе IB (p><0,05). Число пациентов с рецидивом СПН в течение года после оперативного лечения было минимальным в подгруппе IIВ (n=1).

Анализ результатов ПАРМ после хирургического лечения показал, что у пациентов группы II объемная скорость потока воздуха при носовом дыхании с одной стороны через 3 мес после операции составила в среднем 381±30 мл/с и была на 37 мл/с выше, чем у пациентов группы I (344±47 мл/с) (p<0,05). Наиболее высокие значения скорости потока воздуха по данным ПАРМ наблюдали в послеоперационном периоде у пациентов подгруппы IIВ, в которой среднее значение показателя составило 423±35 мл/с.

Заключение. Продемонстрированы клиническая эффективность и безопасность предложенной авторами комбинированной методики лечения и профилактики синехий полости носа с использованием гольмиевого лазера и установкой в полость носа силиконовых сплинтов в сочетании с гидрогелевым материалом на основе натрия алгината с деринатом. Описанная методика может быть рекомендована для лечения и профилактики рецидивов синехий полости носа.

2. К вопросу о предоперационной подготовке пациентов с туботимпанальной формой хронического гнойного среднего отита (Комаров М.В., Аникин И.А., Гончаров О.И.)

Введение. В практике отохирурга нередко встречаются случаи рефрактерного к консервативной терапии обострения хронического гнойного среднего отита (ХГСО). Зачастую прямое раздражающее действие желудочного содержимого, обусловленное гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ), приводит к альтерации слизистой оболочки среднего уха и поддержанию процесса воспаления.

Цель. Обосновать значимость терапии ГЭРБ при купировании обострения ХГСО, рефрактерного к стандартным протоколам консервативной терапии.

Материалы и методы. В группу исследования вошли 42 пациента в возрасте от 19 до 67 лет (средний возраст 47,6 года), 13 мужчин и 29 женщин, проходивших лечение с ежедневным наблюдением лечащего врача-оториноларинголога. Из них 31 пациент являлся пероральным потребителем никотина (жевательная резинка, курение, системы нагревания табака). Консервативная терапия ХГСО проводилась в соответствии со стандартами оказания медицинской помощи и клиническими рекомендациями, действовавшими на момент осуществления лечебного процесса. Консервативная терапия ГЭРБ проводилась в соответствии с клиническими рекомендациями, утвержденными Российской гастроэнтерологической ассоциацией.

Результаты и обсуждение. У 25 пациентов была выявлена изолированная недостаточность кардии, у 13 – недостаточность кардии с рефлюкс-эзофагитом, у 4 – грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Эффективность антирефлюксной терапии в отношении обострения хронического среднего отита оценивалась на 10-е сут. от момента ее начала. В результате проведенного гастроэнтерологического лечения удалось достичь состояния «сухого» уха у 34 пациентов, что позволило в дальнейшем провести им реконструктивное вмешательство. У 5 пациентов ремиссия ХГСО была отмечена к концу первого месяца антирефлюксной терапии. У 3 пациентов состояния ремиссии ХГСО достигнуть не удалось.

Выводы. Высокая эффективность антирефлюксной терапии на уровне 81% в купировании обострения ХГСО, не поддающегося стандартным схемам консервативной терапии, позволяет рекомендовать проведение дальнейших исследований в области доказательств причинно-следственной связи ГЭРБ и неэффективности лечения патологии уха.

3. Поражение среднего уха вследствие удара молнии (Овчинников А.Ю., Эдже М.А., Атлашкин Д.Н., Стрюк Р.И.)

Введение. В научной медицинской литературе информации о поражающем воздействии молнии на человека очень мало. Подобные наблюдения крайне редки, поэтому изучение данной проблемы остается крайне актуальным.

Описание клинического случая. В отделение оториноларингологии была госпитализирована пациентка В. 52 лет с жалобой на снижение слуха на правое ухо в течение семи месяцев после удара молнии. Сразу после поражения у пациентки отмечалось нарушение ритма сердца, затруднение дыхания и снижение слуха, в связи с чем бригадой скорой медицинской помощи она была госпитализирована в стационар. После выписки при последующем динамическом наблюдении отмечался полный регресс нарушений со стороны сердечно-сосудистой системы, но снижение слуха сохранялось.

При внешнем осмотре лор-органов изменений не зафиксировано. При отоскопическом осмотре обнаружена центральная субтотальная перфорация правой барабанной перепонки без патологического отделяемого и воспалительных изменений слизистой оболочки барабанной полости, левое ухо интактное. Данные тональной пороговой аудиометрии: правосторонняя кондуктивная тугоухость 1-й степени, слух на левом ухе в соответствии с нормой. При компьютерной томографии височных костей зафиксированы хорошая пневматизация полостей среднего уха, без патологических изменений слизистой оболочки, сохранная цепь слуховых косточек, отсутствие поражений внутреннего уха и пирамиды височной кости.

Проведено хирургическое лечение: тимпанопластика 1-го типа с использованием аутотрансплантата (хондроперихондрий козелка). После операции назначены ушные капли на онове ципрофлоксацина и дексаметазона в течение семи дней. Через месяц после операции выполнены контрольная пороговая аудиометрия и отоскопический осмотр. Неотимпанальная мембрана состоятельна и хорошо подвижна, слух на правом ухе восстановлен до нормальных значений.

Заключение. Исходя из статистических данных, демонстрирующих высокую частоту поражения барабанной перепонки после удара молнии, отоскопию следует проводить всем пострадавшим. Пациенты должны находиться под наблюдением отоларинголога в целях сохранения слуха. При выявлении сенсоневральной тугоухости назначают сосудисто-метаболическую терапию. При сохранении перфорации барабанной перепонки показана тимпанопластика.

4. Хирургическое лечение постинтубационных стенозов гортани у детей (Комина Е.И., Алхасов А.Б., Русецкий Ю.Ю., Латышева Е.Н.)

Введение. Постинтубационные стенозы гортани являются самой частой причиной обструкции верхних дыхательных путей у детей. Частота развития постинтубационных стенозов колеблется от 0,1% до 20%, по данным различных авторов. Лечение детей с хроническими стенозами гортани является особым разделом хирургии дыхательных путей и до сих пор остается одной из наиболее сложных и актуальных проблем в педиатрии, детской оториноларингологии и хирургии детского возраста. Несмотря на то что в многочисленных исследованиях описаны различные методики лечения стенозов подголосового пространства, не существует стандартного подхода к лечению данной патологии.

Основная часть. В настоящее время имеется две основные группы методов лечения: эндоскопические вмешательства и открытые реконструктивные операции. Каждая группа имеет свои преимущества и недостатки. Несмотря на использование различных по технике операций, эффективность устранения рубцового стеноза гортани и деканюляция у детей, по данным различных авторов, не превышает 63—64%. При сочетанном поражении складкового и подскладкового отделов гортани, особенно при их рубцовой облитерации, реконструктивные операции бывают успешными только в 50% случаев.

Баллонная ларингопластика может быть эффективным методом лечения у определенной группы больных. Основные ограничения связаны с тем, что в литературе нет четкой стандартизации количества выполняемых процедур, также четко не описаны необходимое давление, время дилатации, интервал между процедурами и необходимость применения местных препаратов.

Преимуществом лазерных операций является их бескровность и малая травматичность, а особенности процессов репарации после лазерных операций дают возможность восстанавливать просвет дыхательных путей без дополнительного применения стентов и избежать формирования повторного стеноза. Однако, пациентам с тяжелыми или многоуровневыми сужениями, скорее всего, потребуется реконструктивная операция.

Открытые реконструктивные операции используются при неэффективности внутрипросветного лечения, высоком риске неэффективности эндоскопических методов, протяженных и зрелых стенозах.

Заключение. Стенозы подголосового пространства остаются сложной проблемой, несмотря на активное развитие и усовершенствование отделений реанимации и интенсивной терапии. В настоящее время используется большое количество разных эндоскопических и открытых процедур для их лечения, что говорит об отсутствии одного идеального метода лечения. Эндоскопическое лечение в настоящий момент не заменяет открытую хирургическую реконструкцию, но играет важную роль в лечении некоторых типов стенозов гортани, а также в лечении послеоперационных осложнений, таких как рестеноз и формирование грануляционной ткани. Таким образом, лечение детей с постинтубационными стенозами дыхательных путей остается сложной проблемой и является перспективным направлением для дальнейших научных исследований.

Наш обзор завершен. До новых встреч.