Оториноларингология: обзор отечественных публикаций. Сентябрь-2023

Приветствуем всех коллег в нашем блоге. Ознакомьтесь пожалуйста с небольшим обзором публикаций отечественных авторов за последние месяцы.

1. Полипы голосовых складок: современные возможности лазерной хирургии в сравнении с использованием холодных микроинструментов (Рябова М.А., Улупов М.Ю., Малкова М.Е., Степанова В.А.)

Цель исследования. Провести сравнительный анализ результатов фонохирургических вмешательств у пациентов с диагнозом «полип голосовой складки», выполненных с использованием полупроводникового лазера с длиной волны 445 нм или с применением холодного микроинструментария.

Материал и методы. В клинике оториноларингологии ФГБОУ ВО «ПСПБГМУ им. И.П. Павлова» Минздрава России в период с сентября 2021 г. по сентябрь 2022 г. проведено 30 хирургических вмешательств по поводу полипа голосовой складки. В каждом клиническом случае фонохирургическое вмешательство выполнено в условиях прямой опорной микроларингоскопии по Kleinsasser под общей анестезией с применением высокочастотной искусственной вентиляции легких через эндотрахеальный катетер. Пациентам 1-й группы (n=15) хирургические вмешательства выполнены с применением полупроводникового лазера с длиной волны 445 нм в импульсном режиме, пациентам 2-й группы — с использованием микрохирургического инструментария (n=15). Сравнительный анализ проведен по результатам объективной оценки голосовой функции с помощью акустического анализа голоса, а также по данным субъективной оценки голоса с использованием опросника VHI-10рус. По данным видеоларингоскопии выполнено сравнение выраженности реактивных воспалительных явлений в послеоперационном периоде и оценены колебательные движения голосовых складок. Выраженность болевого синдрома в послеоперационном периоде оценивали по данным визуальной аналоговой шкалы.

Результаты. При сравнении данных объективного и субъективного изменений качества голоса статистически значимых различий в результатах между двумя группами не было. Аналогичным образом не наблюдались статистически значимые различия в степени восстановления параметров, оцениваемых по данным видеоларингостробоскопии. Вместе с тем на 7-е сутки у 93% пациентов, прооперированных с использованием лазера, отмечалось полное восстановление слизистой волны, в то время как у пациентов после применения холодного микроинструментария аналогичный результат достигнут в 47% случаев.

Выводы. Можно рекомендовать использование полупроводникового лазера с длиной волны 445 нм для фонохирургических вмешательств при полипах голосовых складок с целью прогнозируемого успешного восстановления голосовой функции, минимизации выраженности реактивных воспалительных явлений в послеоперационном периоде и обеспечения более ранней реабилитации пациентов.

2. Пульсирующий шум (обзор литературы с собственными наблюдениями) (Савранская К.В., Мирошниченко Н.А., Егорова Е.А., Баев А.А.)

Введение. Ушной шум (тиннитус) – звуковое ощущение в отсутствие внешнего акустического стимула. Тиннитус – не болезнь, а лишь симптом множества заболеваний. Поиск основной причины пульсирующего шума крайне важен, поскольку служит предиктором развития состояний, приводящих к геморрагическому или ишемическому инсульту, снижению или необратимой потере зрения. Своевременное определение этиологии пульсирующего шума снижает риск неблагоприятных последствий и осложнений, позволяет подобрать терапию, направленную на устранение самого симптома и сопутствующего психологического дискомфорта.

Основная часть. В обзоре литературы рассматриваются основные причины пульсирующего шума в ушах.

Венозный пульсирующий шум представляет собой наиболее частый вид пульсирующего шума. Венозный шум, который часто не диагностируют, можно услышать через стетоскоп. Считается, что он вызван изменением скорости кровотока преимущественно на фоне анемии или гипертиреоза. Обычно венозный шум обусловлен анатомической предрасположенностью и физиологическими условиями. Не случайно он исчезает так же внезапно, как начался.

Внутричерепная гипертензия. Пульсирующий шум может быть вызван повышением внутричерепного давления. Следует помнить об идиопатической внутричерепной гипертензии, которая часто встречается у молодых женщин с избыточной массой тела. К симптомам заболевания помимо пульсирующего шума в ушах или голове, встречающегося в 60% случаев, относятся головная боль (92%) различной интенсивности и транзиторные зрительные нарушения (35–72% случаев).

Анатомические варианты и аномалии вен и синусов. Различные анатомические варианты расположения луковицы яремной вены могут привести к возникновению пульсирующего шума. Речь, в частности, идет о высоком стоянии луковицы яремной вены, ее сильно латеральном положении, увеличении и дивертикуле. Тем не менее очень часто данные анатомические варианты протекают бессимптомно и являются случайными находками при обследовании.

Артериальные причины. Стеноз артерий и наличие артериосклеротических бляшек Стеноз артерий и наличие артериосклеротических бляшек относятся к наиболее частым причинам пульсирующего шума у пожилых людей. Вероятно, закрытие сосуда на одной стороне виллизиева круга приводит к компенсаторному усилению кровотока на другой стороне, где и будет слышен шум. У молодых лиц пульсирующий шум артериального происхождения может быть вызван фибромускулярной дисплазией, нередко приводящей к стенозу сосудов. Не нужно забывать, что к стенозу сосуда, а следовательно, к шуму может привести гематома в стенке сосуда.

Заключение. Причин возникновения пульсирующего шума много, что затрудняет диагностику. Установление причины пульсирующего шума часто возможно только в том случае, если все клинические данные сопоставляются и оцениваются с результатами визуализации. В идеале это должна выполнять мультидисциплинарная бригада, имеющая четкий алгоритм действий.

3. Радиохирургия вестибулярных шванном гамма-ножом: благоприятные и неблагоприятные исходы на примере 42 пациентов (Эргашев Ж.Д., Сантос С., Сото А., Амонов Ш.Э.)

Введение. Радиохирургия гамма-ножом (РГН) является эффективной процедурой в лечении вестибулярных шванном (ВШ), которая доказана в работах многочисленных авторов со всего мира. Однако процедура имеет определенные отрицательные воздействия, такие как парезы и параличи лицевого нерва, псевдопрогрессия опухоли, гидроцефалия и другие неврологические осложнения. Цель. Анализ ранних и поздних осложнений после проведенной РГН, основанный на 84-месячных динамических наблюдениях за пациентами с ВШ.

Материалы и методы. В ретроспективном исследовании приняли участие 42 пациента с диагнозом ВШ, получивших лечение РГН с терапевтической дозой 13Gy и находившихся под динамическим наблюдением в отделении оториноларингологии, хирургии головы и шеи клинической больницы Сантьяго-де-Компостела в период с февраля 2009 г. по март 2019 г.

Результаты. Из 42 пациентов, перенесших радиохирургию, у 26 (61,90%) не наблюдалось никаких послеоперационных осложнений. У 11 (26,1%) пациентов после 6 месяцев мы наблюдали уменьшение размера опухоли. Во всех остальных случаях опухоли не показывали признаков роста. Только в одном (2,8%) случае был зарегистрирован рецидив опухоли через год. В общей сложности у 16 (38,1%) пациентов были выявлены те или иные послеоперационные осложнения, в том числе парез лицевого нерва – у 5 (11,9%) пациентов, полная глухота – у 3 (7,1%), головокружение – у 2 (4,7%); постоянный шум в ушах – у 2 (4,7%); потеря слуха более 10 дБ, полный односторонний паралич лицевого нерва – у 1 (2,3%); атрофия мозжечка – у 1 (2,3%).

Выводы. Радиохирургия является первостепенной терапией выбора ВШ малых и средних размеров с относительно одинаковыми результатами микрохирургии. Тем не менее как традиционная микрохирургия, так и радиохирургия гамма-ножом имеют послеоперационные осложнения. Однако количество исследованных пациентов может влиять на достоверность статистических результатов. Таким образом, проведение дальнейших проспективных исследований с большим количеством пациентов позволяет получить точное понимание долгосрочных и краткосрочных побочных эффектов от радиохирургии с использованием гамма-ножа.

4. Опыт применения дупилумаба в лечении хронического риносинусита с полипами (Бойко Н.В., Стагниева И.В., Лодочкина О.Е., Курбатова Н.В.)

Введение. Хронический риносинусит (ХРС) с полипами является наиболее тяжелой формой воспалительных заболеваний околоносовых пазух, особенно в сочетании с коморбидной астмой. Новым направлением в персонифицированном лечении тяжелых форм эозинофильного воспаления являются биологические препараты на основе гуманизированных моноклональных антител.

Цель исследования. Изучить эффективность таргетной терапии у больных с ХРС с полипами и коморбидной астмой.

Материал и методы. Обследованы 19 больных, отобранных для биологической терапии согласно международным критериям. Больные рандомно распределены в две группы. В 1-ю группу вошли 10 больных, получавших лечение дупилумабом. Дупилумаб вводили подкожно в дозе 300 мг каждые 2 нед в течение 24 нед. Во 2-ю группу вошли 9 больных, получавших лечение реслизумабом по поводу тяжелой эозинофильной астмы с коморбидным ХРС и полипами. Реслизумаб вводили внутривенно в дозе 3 мг на 1 кг массы тела 1 раз в 4 нед в течение 24 нед. Эти больные составили группу сравнения. Оба препарата используются для лечения эозинофильного воспаления, но имеют различные биологические мишени.

Результаты. Сравнительный анализ динамики основных показателей, характеризующих клиническое течение ХРС с полипами и астмы (SNOT-22, контроль симптомов астмы по опроснику АСТ, результаты спиральной компьютерной томографии околоносовых пазух по шкале Lund—Mackay), выявил положительную динамику у больных обеих групп, более выраженную у пациентов, получающих дупилумаб.

Заключение. Изменения, выявленные при спиральной компьютерной томографии околоносовых пазух, характеризуемые по шкале Lund—Mackay, результаты по SNOT-22 и АСТ являются наиболее демонстративными и могут быть использованы для оценки успешности лечения биологическими препаратами больных хроническим риносинуситом.