Пандемия COVID-19 и эндокринопатии

Многие эндокринопатии имеют хроническое течение, и, по крайней мере в нашей стране, до 80% лиц с хроническими заболеваниями, получающих регулярную амбулаторную помощь, составляют пациенты с эндокринными нарушениями, в первую очередь сахарным диабетом и заболеваниями щитовидной железы¹. В период пандемии новой коронавирусной инфекции возникают обоснованные опасения относительно этой группы населения – как в аспекте риска заболевания, так и вакцинации. Сегодня попробуем ответить на эти вопросы.

COVID-19 и сахарный диабет

Начнем с того, что больные диабетом и артериальной гипертензией составляют самую тяжелую «когорту» пациентов с COVID-19. Как сопутствующее заболевание диабет встречается в 27% подтверждённых случаев COVID-19 и наиболее часто преобладает в группе пациентов тяжёлого течения и осложняется повышением гликемии в 90% случаев (подробнее об этом – в нашем материале²).

В то же время, в ряде исследований было обнаружено, что коронавирус может вызывать диабет. У пациентов с COVID-19 помимо тяжелых осложнений уже существующего диабета (таких как кетоацидоз и гиперосмолярность) были отмечены случаи впервые возникшего диабета³.

Какую же тактику выбрать в отношении пациентов с сахарным диабетом? Ответ на этот вопрос можно найти в публикации Н.М. Мокрышевой с соавт., посвященной эндокринопатиям в период пандемии COVID-19¹.

Профилактика: авторы считают, что для этой когорты особенно важны самоизоляция и выполнение всех общих мер профилактики коронавирусной инфекции. Все рекомендации по самоизоляции и гигиене должны выполняться предельно тщательно. Никакой специфической «укрепляющей иммунитет против COVID-19» терапии на сегодняшний день не существует. Важна личная ответственность больного диабетом и членов его семьи¹.

Продолжение терапии сахарного диабета: по мнению авторов, следует обеспечить пациентов с сахарным диабетом необходимым запасом лекарств и тест-полосок. Врачи должны напоминать своим пациентам о строгом соблюдении правил контроля за диабетом, в том числе в случае любой инфекции ни в коем случае не снижать дозировки и тем более не отменять вводимый инсулин¹.

Дистанционное консультирование – авторы напоминают о возможностях телемедицинского и дистанционного консультирования. В ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России постоянно работает центр телемедицинских консультаций и обновляется актуальная информация по теме COVID-19 и эндокринопатиям¹.

Амбулаторная помощь: авторы считают, что следует как можно энергичнее переводить на амбулаторное долечивание уже получивших стационарное лечение больных с сахарным диабетом, госпитализированных по поводу коронавирусной инфекции, предупреждать их о важности и большей безопасности домашнего лечения, тем более что многие стационары будут временно перепрофилированы под оказание помощи при COVID-19¹.

Терапия сахарного диабета у лиц с коронавирусной инфекцией: авторы считают, что следует существенным образом пересмотреть гипогликемическую терапию при наличии COVID-19 у пациентов с сахарным диабетом 2-го типа. Сегодня единая позиция многих диабетологических сообществ состоит в том, что в случае подозрения COVID-19 у пациентов с сахарным диабетом 2-го типа им отменяется лечение препаратами, в состав которых включены метформин, ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2-го типа или агонисты рецептора глюкагоноподобного пептида-1, и они немедленно переводятся на альтернативную сахароснижающую, чаще всего инсулиновую, терапию¹.

Беременные с диабетом: авторы статьи полагают, что их следует вести по общим законам ведения беременных с COVID-19, при этом особенно тщательно контролируя гликемический профиль¹.

COVID-19 и заболевания щитовидной железы

По мнению авторов статьи, в отсутствие нарушений функции железы дополнительных рисков или особых правил профилактики и ведения в случае возникновения инфекции COVID-19 не отмечается¹. В то же время, в обзоре, недавно опубликованном специалистами Отделения эндокринологии и метаболических заболеваний госпиталя CHU-Larrey (Тулуза, Франция), отмечается, что коронавирус способен вызывать воспаления щитовидной железы – сообщает информационный портал «Известия»⁴. Как говорится в статье, внелегочные проявления COVID-19 могут включать эндокринные формы, в том числе заболевания поджелудочной железы, гипофиза, гонад и, наконец, щитовидной железы. В частности, в научной литературе сообщается о весьма значительной частоте подострого или хронического тиреоидита (воспалительное поражение щитовидной железы различного характера), болезни Хашимото (хроническое воспалительное заболевание щитовидной железы аутоиммунного генеза) и других эндокринных патологий у таких пациентов. Однако, по мнению директора клиники эндокринологии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, член-корреспондента РАН Валентина Фадеева, пока недостаточно обоснованных научных данных, чтобы связывать развитие воспалительных заболеваний щитовидной железы именно с новой коронавирусной инфекцией. А описанные случаи можно объяснить статистикой – приводят слова эксперта «Известия»⁴.

Какую же тактику рекомендуют выбрать в отношении пациентов с заболеваниями щитовидной железы Н.Г. Мокрышева с соавт.¹?

Для больных гипотиреозом, по их мнению, важно помнить, что соблюдение правил заместительной терапии тироксином повышает их сопротивляемость любой инфекции, а плохая компенсация гипотиреоза может искусственно снижать температуру тела, затрудняя адекватную оценку тяжести инфекционного заболевания и тем самым снижая вероятность своевременной помощи. Прерывание замещения тироксином недопустимо и должно продолжаться как в стационаре, так и в отделении реанимации и интенсивной терапии¹.

При диффузном токсическом зобе также следует продолжать подобранную монотерапию тиростатиками или комбинированное лечение тиростатиками и тироксином. Поскольку в настоящее время плановые оперативные вмешательства или лечение радиоактивным йодом будут отложены, следует продолжить консервативную тактику и обсуждать дистанционно с врачом показания к контрольным исследованиям. Пациенты с диффузным токсическим зобом, недавно начавшие терапию тиростатиками, не должны забывать, что у этих препаратов есть побочные явления (боль в горле и диарея) с повышением температуры, и эти явления, формально напоминающие инфицирование, могут быть связаны с агранулоцитозом. Внимательное следование инструкции позволит избежать крайне нежелательных ошибок¹.

Лица, пролеченные по поводу высокодифференцированного рака щитовидной железы (оперативно или оперативно в сочетании с радиоактивным йодом), также должны соблюдать все необходимые профилактические мероприятия. И хотя перенесенная ими форма рака и проводимое лечение не создают никаких дополнительных рисков заражения, могут возникнуть тревоги из-за задержек с плановым динамическим обследованием. Важно предупредить больных о возможной отсрочке обследования в несколько месяцев и о том, что это не нанесет вреда здоровью¹.

Достаточно психологически сложная ситуация с пациентами, у которых на ближайший месяц были запланированы операция по поводу высокодифференцированного рака щитовидной железы или же оперативное лечение по поводу неоплазии с неопределенной цитологией как заключительный этап диагностики. Важно понимать, что после ликвидации пандемии именно эти больные получат первоочередное лечение и вынужденная задержка не скажется негативно на их здоровье¹.

Больным редкими формами злокачественных опухолей щитовидной железы (медуллярная карцинома, агрессивные формы рака), получающим ингибиторы тирозинкиназы, следует дистанционно связаться со своим врачом для контроля лечения. В настоящее время какой-либо информации о таких редких ситуациях, заставляющей как-то особо выделять эти группы больных, нет¹.

Что касается других эндокринопатий, то авторы статьи дают следующие рекомендации¹.

Заболевания надпочечников

Больные с первичной или вторичной надпочечниковой недостаточностью, а также родители детей с сольтеряющей формой врожденной дисфункции коры надпочечников при возникновении инфицирования соблюдают те же правила, что и при других ситуациях с интеркуррентными заболеваниями. При надпочечниковой недостаточности следует увеличить дозу глюкокортикостероидов и всегда иметь в запасе инъекционные препараты (гидрокортизон, дексаметазон), которые вводятся при угрозе аддисонического криза (резкого падения давления, тошноты, рвоты, нарушения сознания). Необходимо достаточное подсаливание пищи¹.

Заболевания околощитовидных желез

Лицам с гипопаратиреозом следует тщательно соблюдать режим рекомендованного лечения, и при появлении типичных для декомпенсации заболевания жалоб (онемения, сведение пальцев рук и ног) увеличить принимаемую терапию (на 500−1000 мг элементарного кальция и на 0,25−0,5 мкг активных форм витамина D). При сохранении симптомов необходимо обсудить дальнейшее ведение с врачом, что может быть реализовано посредством телемедицинских технологий. В случае развития жизнеугрожающих гипокальциемических состояний необходима госпитализация в специализированный стационар¹.

Лицам с первичным гиперпаратиреозом, которым отложено запланированное оперативное лечение, следует уменьшить потребление кальция с едой, увеличить прием жидкости: в этих условиях откладывание операции на несколько месяцев не нанесет вреда здоровью. При появлении тошноты, полиурии, полидипсии необходимо связаться с врачом по телефону для анализа ситуации и коррекции лечения. Лицам, получающим симптоматическую терапию кальцимиметиками и бисфосфонатами, следует продолжать лечение¹.

Лицам со вторичным гиперпаратиреозом (особенно вследствие хронической болезни почек) необходимо четко следовать рекомендациям по плановой терапии (кальцимиметиками, препаратами кальция и витамина D, фосфат-биндерами). В случае запланированного хирургического лечения регулярный прием лекарственных препаратов позволит отсрочить операцию на несколько месяцев. Крайне важно запастись максимально возможным количеством лекарственных препаратов, которые показаны по основному заболеванию, и максимально тщательно соблюдать режим их приема¹.

Заболевания гипофиза

Лица с аденомами гипофиза должны продолжать проводимое лечение и так же тщательно соблюдать гигиенические предписания и режим самоизоляции¹.

При наличии гипопитуитаризма, заключающегося в развитии вторичной надпочечниковой недостаточности и вторичного гипотиреоза, необходимо придерживаться тех же рекомендаций, что и при первичных формах заболевания, приведенных выше¹.

Для пациентов с центральным несахарным диабетом необходимо продолжение приема препаратов десмопрессина в ранее подобранных дозировках, а также придерживаться, как и прежде, питьевого режима «по жажде», избегая избыточного приема жидкости. В случае экстренной ситуации, связанной с тяжелой формой COVID-19, госпитализацией в отделение интенсивной терапии, необходимы: продолжение терапии десмопрессином с указанием препарата и дозы; мониторинг уровня натрия и калия крови; мониторинг водного баланса; коррекция доз десмопрессина при необходимости массивной инфузионной терапии, невозможности восполнения потерь жидкости с мочой или развитии диснатриемии¹.