Педиатрия: обзор отечественных публикаций. Февраль

Приветствую всех педиатров в нашем блоге. Сегодня предлагаю вашему вниманию обзор отечественных публикаций за последние месяцы.

1. Оценка фактического состояния питания беременных и кормящих женщин (Яковлев Я.Я., Манеров Ф.К., Котович М.М., Щепетков С.П., Соколовская М.А.).

Первая публикация в сегодняшнем обзоре посвящена такой актуальной для педиатров проблеме как рацион беременных и кормящих женщин. Авторы статьи оценили фактическое выполнение рекомендаций по питанию беременных и кормящих женщин как со стороны медицинских работников, так и самих женщин¹.

В исследование были включены 5753 женщины, из которых 5,6% были беременными и 94,4% матерей с детьми. Основными источниками информации по питанию беременных и кормящих женщины были акушеры-гинекологи и педиатры.

В результате были получены данные об ограничении многих продуктов питания во время беременности и лактации как со стороны врачей, так и со стороны женщин. Авторы оценили знания врачей и женщин о первичной профилактике пищевой аллергии у детей как недостаточные, в связи с чем назначались неоправданные ограничения рациона питания женщин. Данная позиция полностью противоречит доказательным данным, согласно которым подобные ограничения не эффективны (уровень доказательности В). В итоге, возникает ситуация, когда, с одной стороны, медицинскими работниками женщине рекомендуется рацион, способствующий дефициту питания, с другой стороны, предлагается корректировать этот искусственный дефицит лекарственными и пищевыми добавками

Кроме того, для поддержания лактации широко использовались средства, не имеющие доказательной базы – лактогонные чаи, гомеопатические средства, кисломолочные продукты и т.д.

Авторы резюмируют, что российские и международные рекомендации по питанию беременных и кормящих женщин фактически не выполняются ни медицинскими работниками, ни беременными и кормящими женщинами. Широко распространено назначение во время беременности и в период грудного вскармливания дефицитных рационов, которые не описаны в руководствах по питанию и официальных источниках. В связи с этим, по их мнению, необходимо акцентировать внимание акушеров-гинекологов и педиатров в официальных документах и литературе на практическую реализацию уже имеющихся рекомендаций, а не увеличивать количество этих рекомендаций. Педиатрам необходимо информировать кормящих матерей об отсутствии доказанной эффективности у лактогонных средств, которые широко применяются последними.

2. Биологическая терапия среднетяжелых и тяжелых форм атопического дерматита в детском возрасте (Мурашкин Н.Н., Намазова-Баранова Л.С., Опрятин Л.А. и др.).

Следующая публикация посвящена такому важному разделу нашей практики как лечение атопического дерматита (АтД) у детей².

В статье обсуждены патогенетические основы заболевания: неполноценность кожного барьера, иммунологические причины хронического воспаления, характеристика нормального кожного микробиома и его нарушения как на пораженной, так и на непораженной коже детей с АтД. Рассмотрены основные принципы системной терапии среднетяжелых и тяжелых форм заболевания. Обсуждены особенности таргетной терапии пациентов детского возраста со среднетяжелой и тяжелой формой АтД ингибитором IL 4/IL 13 — препаратом дупилумаб.

Приводится обзор результатов исследований эффективности и безопасности дупилумаба. На основании анализа данных литературы авторы отмечают, что этот препарат снижает выраженность местного и системного воспаления, интенсивность зуда, меняет качественный и количественный состав микробиома кожного покрова. Дупилумаб характеризуется низким риском развития нежелательных реакций, проявления которых успешно купируются без отмены лечения. Авторы считают перспективным применение данного препарата в раннем детском возрасте с целью модификации течения болезни — предотвращения хронического развития аллергического воспаления и исключения системного воздействия на сердечно-сосудистую систему растущего организма.

В качестве иллюстрации его эффективности приводится клинические случаи которые, по мнению авторов, служат наглядными примерами необходимости назначения дупилумаба.

3. Внедрение национальной программы по профилактике и коррекции гиповитаминоза D у детей: первые результаты в группе раннего возраста (Захарова И.Н., Климов Л.Я., Ягупова А.В. и др.).

Не можем обойти вниманием в нашем обзоре и такую «классическую» для педиатров тему, как профилактика и коррекция гиповитаминоза D у детей. Как справедливо отмечают авторы следующей статьи, на сегодняшний день самым обсуждаемым остается вопрос рационального дозирования и продолжительности курса приема препаратов холекальциферола для коррекции и профилактики гиповитаминоза D³.

Целью работы было сравнение структуры обеспеченности и медианы 25(ОН)D до (2013–2016 гг.) и на фоне внедрения в клиническую практику Национальной программы «Недостаточность витамина D у детей и подростков в Российской Федерации: современные подходы к коррекции» у детей раннего возраста.

Исследование состояло из двух этапов. Первый этап проходил в рамках исследования РОDНИЧОК-2 с 2013 по 2016 гг. до внедрения Национальной программы «Недостаточность витамина D у детей и подростков в Российской Федерации: современные подходы к коррекции». Второй этап исследования проходил в 2018–2019 гг. на фоне внедрения Национальной программы в клиническую практику. Участниками исследования стали 246 детей от 1 мес. до 3 лет, которым назначали препараты холекальциферола.

В результате было установлено, что на фоне внедрения в клиническую практику Национальной программы частота назначения дозировки 500 МЕ/сут статистически значимо снизилась до 4,9%, дозировки 1000 МЕ/сут – напротив, значимо повысилась до 71%, а дозу 1500 МЕ/сут принимали 24% детей, в основном второго и третьего года жизни. У детей, обследованных в 2013–2016 гг., медиана кальцидиола сыворотки была значимо ниже, чем в 2018– 2019 гг.

В итоге, гиповитаминоз D у детей раннего возраста на юге России до 2018 г. диагностировали в 54,9%, статистически значимо чаще, чем на фоне внедрения Национальной программы, – всего у 12,2% детей. Количество детей с уровнем кальцидиола более 30 нг/мл, напротив, статистически значимо выросло с 45,1 до 87,8%. Статистически значимо снизилось число детей с недостаточностью витамина D – с 37,8% до 12,2% случаев. Среди детей, обследованных в 2018–2019 гг., удалось полностью устранить тяжелый дефицит (уровень кальцидиола менее 10 нг/мл) и дефицит витамина D (10–20 нг/мл), в то время как прежде он регистрировался у 3,7% и 13,4% детей соответственно.

Авторы резюмируют, что суточные дозы на килограмм массы тела в интервале от 100 до 150 МЕ/кг, вошедшие в основные положения рекомендаций по профилактическому приему препаратов витамина D в раннем возрасте, подтверждены. Внедрение в широкую клиническую практику рекомендаций по профилактическому курсу приема препаратов витамина D, описанных в Национальной программе «Недостаточность витамина D у детей и подростков в Российской Федерации: современные подходы к коррекции», позволило добиться значительного увеличения числа детей, получающих дополнительную дотацию витамина D. Уровень рекомендуемой среднесуточной дозы в сравнении с периодом до внедрения Национальной программы статистически значимо повысился.

4. Особенности оценки контроля легкой бронхиальной астмы у детей: клинический случай (Аветисян К.О.).

Последняя в сегодняшнем обзоре публикация посвящена описанию клинического случая, в котором показаны особенности оценки контроля легкой бронхиальной астмы у подростка⁴. Автор отмечает, что у детей и подростков бронхиальная астма (БА) часто протекает в легкой форме, что может затруднять оценку полного контроля над симптомами заболевания и привести к неоправданному отказу от базисной терапии. В результате неполноценного контроля дети ведут более пассивный образ жизни, уменьшают повседневную физическую активность, постепенно сокращают или отказываются от занятий спортом и других активных видов деятельности. В условиях ограниченной повседневной активности дети с легкой БА без постоянной противовоспалительной базисной терапии могут чувствовать себя комфортно и не предъявлять каких-либо жалоб. Это способно привести к ошибочной оценке астмы как полностью контролируемой и стать причиной прогрессирования заболевания.

Все вышеуказанное описано в клиническом примере подростка с легкой БА. Также в статье продемонстрировано значение применения теста по контролю над астмой в реальной клинической практике при формировании эффективной тактики и стратегии терапии астмы. Кроме того, показана роль подробного сбора анамнеза для правильной оценки контроля над симптомами легкой БА. В конкретном клиническом примере за короткое время оценены изменения в жизни подростка с легкой БА (повышение повседневной активности и качества жизни) после назначения базисной терапии ингаляционными глюкокортикоидами.

Представленный клинический пример демонстрирует значение правильной оценки контроля БА вне зависимости от степени тяжести заболевания, в данном случае при легкой астме, и показывает ее роль в проведении корректной базисной терапии и улучшении качества жизни подростка.

На этом сегодняшний обзор завершен. До новых встреч.