Педиатрия: обзор отечественных публикаций. Март

Приветствую всех коллег-педиатров (и не только) в нашем блоге. Сегодня предлагаю вашему вниманию небольшой обзор отечественных публикаций за последние месяцы.

1. Особенности диагностики и антибактериальной терапии внебольничной пневмонии у детей в период пандемии СОVID-19 (Зайцева С.В., Зайцева О.В., Локшина Э.Э.).

По традиции начнем наш обзор с новостей COVID-19. Авторы статьи справедливо отмечают, что в период пандемии новой коронавирусной инфекции в практическом здравоохранении остро встал вопрос о рациональном использовании антибактериальных препаратов (АБП)¹.

В статье освещены современные представления о роли наиболее распространенных возбудителей внебольничной пневмонии у детей, рассмотрены основные этапы ее диагностики и вопросы дифференциальной диагностики вирусной и бактериальной пневмонии. Последний аспект представляется особенно важным в современных условиях. Авторы отмечают, что в период пандемии COVID-19 появились данные, свидетельствующие о недостатках рентгенографии грудной клетки, особенно при диагностике поражения легких SARS-CoV-2. Основными проявлениями поражения легочной ткани у этих пациентов являются «матовое стекло», ретикулярные изменения, консолидация, очаги различного размера, которые часто не выявляются у пациентов на рентгенограммах грудной клетки. Именно поэтому основным методом выявления признаков новой коронавирусной инфекции у пациентов старше 12 лет стала компьютерная томография (КТ) органов грудной клетки. Однако детям в возрасте до 3 лет при подозрении на коронавирусную инфекцию или вирусную пневмонию другой этиологии первоначально выполняется рентгенография органов грудной клетки КТ у детей раннего возраста выполняется только в стационаре при сомнительных рентгенографических результатах, при верификации COVID-19 на основании клинической картины, при несоответствии клинико-рентгенологических данных с целью дифференциальной диагностики.

Кроме того, в статье приводятся алгоритмы выбора стартовой антибактериальной терапии в условиях амбулаторного звена. Особо отмечено, что только использование ограниченного спектра АБП (амоксициллина, ингибиторозащищенных аминопенициллинов), их рациональное дозирование и курсовой прием, рекомендованный при внебольничной пневмонии, предотвратит утрату антибиотиками эффективности при лечении инфекционных заболеваний.

2. Интервальные гипоксические тренировки в программе реабилитации подростков с избыточной массой тела / ожирением и коморбидной артериальной гипертензией: открытое рандомизированное исследование (Машанская А.В., Погодина А.В., Аталян А.В. и др.).

От проблем, связанных с новой коронавирусной инфекцией, перейдем к менее важной проблеме современной педиатрии – ожирению у детей и подростков. По мнению авторов статьи, актуальным остается поиск новых стратегий реабилитации подростков с ожирением и коморбидной артериальной гипертензией (АГ) до развития стойких патологических изменений органов сердечно-сосудистой системы².

Целью исследования было изучение влияния интервальных гипоксических тренировок (ИГТ) на уровень артериального давления (АД) у подростков с избыточной массой тела / ожирением и коморбидной АГ.

Методы. Подростков в возрасте 14–17 лет с SDS индекса массы тела 1 и АГ I степени (средний уровень систолического и/или диастолического АД 95-го перцентиля для популяции соответствующего возраста, пола и роста) рандомизировали в группу «аэробные тренировки» (ходьба на беговой дорожке) и «аэробные тренировки + ИГТ» (использование гипоксикатора в прерывистом режиме циклами). Все пациенты находились на субкалорийной диете (снижение калорийности питания на 10% от нормы для данного возраста). Первичная конечная точка исследования: различие групп по показателям систолического/диастолического АД по данным суточного мониторирования АД после завершения программы тренировок (по 10 занятий). Дополнительно оценивали влияние ИГТ на состав тела (биоимпедансный анализ), вариабельность сердечного ритма и психоэмоциональную реакцию (шкала Спилбергера, тест САН).

Результаты. После 10 тренировок снижение АД произошло в обеих группах, причем различий в величине снижения обнаружено не было. Однако частота случаев достижения целевого систолического АД в экспериментальной группе после завершения лечения отмечалось достоверно чаще, чем в контрольной – у 66% и 42% пациентов соответственно (р = 0,047). Кроме того, в группе ИГТ авторами была отмечена положительная динамика некоторых показателей вариабельности сердечного ритма и психоэмоционального состояния.

Соответственно, применение ИГТ представляется эффективным методом, который можно включать в комплекс лечения подростков избыточной массой тела / ожирением и коморбидной АГ.

3. Нерациональная фармакотерапия как одна из причин врачебных ошибок (Намазова-Баранова Л.С., Зеленкова И.В., Губанова С.Г. и др.).

Следующая публикация в нашем обзоре содержит весьма полезную информацию о причинах врачебных ошибок³. Авторы во введении к статье отмечают, что в последние годы возросло количество уголовных дел против врачей, поводом для возбуждения которых стало ненадлежащее оказание той или иной медицинской услуги, повлекшее за собой причинение вреда здоровью или гибель пациента. По их мнению, законодательство Российской Федерации в медицинской отрасли несовершенно, однако зачастую дефект оказания медицинской помощи связан с несоблюдением врачами предписанных нормативными актами алгоритмов действия.

В обзоре собрана актуальная законодательная информация в отношении полипрагмазии, применения препаратов off-label, нерациональной антибиотикотерапии, которым не уделяется должного внимания со стороны врачей, но именно эти проблемы становятся все более и более значимыми и вызывают интерес следственных органов.

Особый интерес вызывают рекомендации, которые дают авторы статьи, по предотвращению перечисленных ошибок. Приведем в качестве примера рекомендуемые ими пути преодоления полипрагмазии:

• Твердое следование клиническим рекомендациям.
• Заключение врачебной комиссии в случае назначения пяти и более препаратов.
• Четкое знание врачом действия препаратов и межлекарственного взаимодействия.
• Создание единой базы пациентов.

В заключении они отмечают, что наличие пробелов в некоторых случаях делает трудноразрешимыми конфликтные ситуации между врачом и пациентом. По их мнению, необходима стандартизация в общих подходах к лечению. В частных случаях необходимо оформление специальной медицинской документации (обоснование назначений, заключение врачебной комиссии и т. д.).

4. Применение аминокислотных смесей при заболеваниях желудочно-кишечного тракта (Баранов А.А., Намазова-Баранова Л.С., Алексеева А.А. и др.).

Последняя в сегодняшнем обзоре статья представляет собой основу методического руководства по применению аминокислотных смесей у пациентов с патологией пищеварительного тракта, разработанного экспертами-специалистами Союза педиатров России⁴. Авторы подчеркивают, что современные подходы к ведению детей с патологией желудочно-кишечного тракта включают оптимальную нутритивную поддержку, которая позволяет восполнить энергетический дефицит и восстановить баланс основных нутриентов.

В статье представлены ключевые сведения о заболеваниях пищеварительного тракта, при которых в целях коррекции нутритивного статуса могут быть использованы современные аминокислотные смеси. Авторами проведен тщательный анализ всех доступных на сегодняшний день доказательств эффективности, безопасности и полезности применения такой инновационной медицинской технологии, как специальная элементная формула при патологических состояниях желудочно-кишечного тракта.

В частности, проанализированы такие заболевания как эозинофильный эзофагит, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, болезнь Крона и язвенный колит. Для каждого из них представлены сведения по этиопатогенезу, эпидемиологии, классификации, диагностике, а также подробно описаны основные подходы в терапии – особенно в части нутритивной поддержки.

На этом сегодняшний обзор завершен. До новых встреч.