Педиатрия: обзор отечественных публикаций. Март-2023

Приветствуем всех коллег-педиатров в нашем блоге. Ознакомьтесь пожалуйста с небольшим обзором публикаций отечественных авторов за последние месяцы.

1. Современные подходы к ведению детей с внебольничной пневмонией (Баранов А.А., Козлов Р.С., Намазова-Баранова Л.С. и др.)

Экспертами Союза педиатров России разработаны актуальные клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи детям с внебольничными пневмониями, которые были одобрены Научно-практическим советом Минздрава России в январе 2022 г. Особое внимание уделено этиологической структуре, современной классификации, диагностическим исследованиям и основным подходам к антибактериальной терапии внебольничной пневмонии у детей, основанным на принципах доказательной медицины.

В частности, в рекомендациях указано, что всем пациентам с диагнозом внебольничная пневмония (ВП) рекомендовано назначение антибактериальных препаратов с учетом наиболее вероятного возбудителя и его чувствительности в регионе с целью этиотропного лечения. Принципы антибактериальной терапии у детей:

• противомикробные препараты (ПМП) назначаются только при высоковероятной или доказанной бактериальной природе заболевания;
• в амбулаторных условиях ПМП назначается перорально;
• парентеральное введение ПМП проводится только при тяжелых инфекциях, госпитализации в стационар, невозможности введения антибиотиков внутрь;
• ПМП отменяют при появлении данных, что инфекция не является бактериальной, не ожидая завершения намеченного курса терапии;
• проводится ступенчатая терапия — перевод пациентов с парентерального на пероральный путь приема ПМП при стабилизации состояния, обычно через 2–5 дней;
• не следует назначать ПМП в сочетании с антигистаминными средствами системного действия или противогрибковыми препаратами для системного применения, иммуностимуляторами — нет доказательств преимуществ такого совместного использования.

Рекомендуется использовать амоксициллин в качестве препарата первого выбора для исходно здоровых детей любого возраста с ВП (предположительно бактериальной этиологии) в амбулаторных условиях или в рамках дневного стационара. Приоритет амоксициллина в качестве стартовой терапии в дозе 45–90 мг/ кг/ сут внутрь (максимально 2 г/сут) в 2–3 приема (для детей старше 12 лет или с массой тела > 40 кг — 1,5–3 г/сут в 2–3 приема) остается у пациентов с нетяжелым течением ВП и не имеющих факторов риска инфекции, вызванной антибиотикорезистентными возбудителями (например, H. influenzae, S. aureus, E. coli).

При наличии факторов риска инфекции, вызванной устойчивыми патогенами, а также при неэффективности стартовой антибактериальной терапии следует рассмотреть назначение амоксициллина + клавулановой кислоты 45–90 мг/кг/сут (по амоксициллину) внутрь в 2–3 приема (для детей старше 12 лет — 1,5–3 г/ сут (по амоксициллину) в 2–3 приема).

В заключении авторы указывают, что анализ факторов, влияющих на прогноз ВП, показывает ключевую роль практического применения и следования национальным рекомендациям при выборе терапевтической тактики. Важнейшую роль играет как можно более раннее назначение антибиотиков Позднее обращение за помощью может значительно ухудшить прогноз пневмонии. Серьезной причиной неблагоприятного исхода является избыточная гидратация, в том числе внутривенные инфузии жидкости.

2. Анализ предикторов в развитии патологии почек у детей раннего возраста: когортное исследование (Сафина Е.В., Плотникова И.А., Зеленцова В.Л., Мышинская О.И.)

Обоснование. Раннее начало нефропатий создает риск развития ранней хронической болезни почек с потерей функции, особенно у детей с неблагополучным течением внутриутробного периода, с дисплазией почечной ткани, врожденными пороками развития и/или уродинамическими нарушениями.

Цель исследования — оценить влияние факторов онтогенеза на формирование нефропатий у детей раннего возраста с уточнением особенностей их течения и морфометрических параметров почек.

Методы. Проведено когортное исследование. В основную группу вошли 69 детей в возрасте от 0 до 36 мес, имеющие отклонения по результатам ультразвукового исследования (УЗИ) почек (от нормальных возрастных показателей) и/или мочевой синдром (лейкоцитурия, бактериурия, протеинурия и т.д.). Группу сравнения составили 35 условно здоровых детей того же возраста. В исследуемых группах детей проведены сравнительный анализ анте- и постнатального анамнеза, а также сопоставление морфометрических показателей органов мочевой системы при неонатальном ультразвуковом скрининге. В группе детей с нефропатиями также рассмотрены сроки начала патологического процесса. Исследование проводилось в течение 2018–2021 гг.

Результаты. У детей с ранним началом нефропатий возможными предикторами патологии являются: 1) заболевания матери: поражение органов мочевыделительной системы (ОШ = 4,99), патология крови — преимущественно анемия 2–3-й степени (ОШ = 6,94), заболевания сердечно-сосудистой системы (ОШ = 10,26), воспалительные заболевания генитального тракта (ОШ = 10,61); 2) патология беременности: гестационный сахарный диабет (ОШ = 7,24), преэклампсия и эклампсия беременных (ОШ = 4,40), патология плаценты (ОШ = 17,0) и развитие фетоплацентарной недостаточности (ОШ = 7,61); 3) особенности вскармливания: ранний перевод на заменители грудного молока (ОШ = 2,81). По данным УЗИ в этой группе уже в первые месяцы жизни у 50,7% детей регистрируются стойкие уродинамические нарушения, а также признаки отечности паренхимы почек. Показано, что манифестация воспалительного процесса на фоне отягощенного перинатального анамнеза и врожденных пороков происходит достоверно раньше — в 2 мес, а без пороков — в 4 мес (р = 0,004).

Заключение. Отягощенный антенатальный и неонатальный анамнез оказывает негативное влияние на морфогенез органов мочевой системы, создавая условия для раннего формирования нефропатий уже в первые месяцы жизни.

3. Особенности обмена железа у недоношенных детей в неонатальном периоде (Потапова В.Е.)

Введение. В структуре анемий у недоношенных детей важную роль играет ранняя анемия недоношенных. Согласно данным литературы, частота ее встречаемости варьирует от 40 до 90% в зависимости от срока гестации. Нельзя исключить тот факт, что у недоношенных детей еще в неонатальном периоде одновременно могут встречаться как ранняя анемия, так и другие, в том числе дефицитные анемии. Наиболее частой из которых является железодефицитная.

Не выяснено, как регулируется процесс окисления железа в условиях морфологической и функциональной незрелости энтероцита. Не известно, что блокирует абсорбцию железа из препаратов и пищи в условиях недоношенности при доказанном дефиците микроэлемента к крови и депо. Не изучено, как работает механизм поступления железа в организм недоношенного ребенка в условиях перенесенной гипоксии и инфекционного процесса.

Цель работы: изучить особенности обмена железа у недоношенных новорожденных.

Материалы и методы. Авторами было обследовано 74 ребенка, рожденных в сроке гестации 30–36 недель, находившихся на лечении в отделении для недоношенных детей. Из 74 обследованных пациентов было сформировано две исследуемые группы по наличию активного инфекционного процесса в организме ребенка: 1-я группа–32 недоношенных ребенка с инфекционной патологией и 2-я группа–42 недоношенных ребенка без инфекционной патологии. Детям проводились следующие диагностические тесты:

1. Сбор данных анамнеза (анализ течения беременности и родов у матери, акушерско-гинекологического анамнеза и соматического здоровья матери, анализ физического развития, течения периода адаптации новорожденного).
2. Клиническое обследование по органам и системам.
3. Стандартные лабораторные методы (общий клинический анализ крови (уровень гемоглобина, количество эритроцитов, гематокритное число, количество ретикулоцитов, цветовой показатель, скорость оседания эритроцитов, количество тромбоцитов, уровень лейкоцитов с подсчетом лейкоцитарной формулы), общий анализ мочи, копрограмма, биохимический анализ крови (глюкоза, билирубин общий, прямой и непрямой, общий белок, альбумин, электролиты, СРБ, креатинин, мочевина).
4. Морфологическое исследование периферической крови с помощью световой микроскопии.
5. Инструментальные методы исследования (УЗИ головного мозга, сердца и органов брюшной полости). Для изучения обмена железа в организме ребенка определялись сывороточное железо, ферритин, трансферрин, растворимый рецептор трансферрина и церулоплазмин.

Результаты.

1. Выявлена зависимость свободного и депонированного железа от срока гестации и наличия инфекционного процесса. Уровень железа в группе детей с инфекционной патологией был достоверно ниже, чем в группе детей без инфекции, тогда как уровень ферритина, напротив, выше.
2. Установлена зависимость транспортируемого железа от инфекционного процесса в организме недоношенного новорожденного, указывающая на повышение потребности в этом микроэлементе у недоношенных новорожденных с инфекционной патологией. Уровень трансферрина в группе детей с инфекционной патологией был ниже, чем в группе новорожденных без нее.
3. Полученные данные показывают необходимость коррекции железодефицита у недоношенных детей в неонатальном периоде.

4. О протективной роли вакцинации против туберкулеза и гепатита В в профилактике развития атопического дерматита: отчет о промежуточных результатах проспективного когортного исследования (Петрова В.А., Намазова-Баранова Л.С., Федосеенко М.В., Русинова Д.С.)

Обоснование. В исследованиях показано, что вакцинация в первые часы/дни после рождения сдвигает иммунный ответ с внутриутробного Th2 в сторону активации Th1-типа и уменьшает риск развития атопических состояний. Однако опубликованных данных проспективных исследований в этой области нами найдено не было.

Цель исследования — оценить наличие отрицательной связи между вакцинацией против туберкулеза и гепатита В в первые часы и дни жизни и реализацией атопического дерматита у детей раннего возраста.

Методы. Проводится сплошное проспективное исследование когорты детей, рожденных с апреля по июнь 2021 г. и наблюдающихся в одной городской поликлинике. В декретированные сроки анализировались данные 307 историй развития ребенка (ф. 112/у), карт профилактических прививок (ф. 063/у), обменных карт беременной, роженицы и родильницы (ф. 113/у-20, талон № 3) и выписок из истории развития новорожденного. Оценивались вакцинальный статус ребенка (по времени проведения вакцинации против туберкулеза и гепатита В), наличие факторов риска, предрасполагающих к развитию аллергического заболевания, и наличие диагноза атопического дерматита.

Результаты. Атопический дерматит (АтД) к возрасту 1 года достоверно реже диагностирован у младенцев в группе вакцинированных BCG-М в родильном доме, чем у вакцинированных позднее или не вакцинированных вовсе (15,2% против 66 и 35,7% соответственно; p < 0,01). Среди детей, имеющих факторы риска развития аллергического заболевания, АтД также развивался у детей, привитых против туберкулеза в роддоме, чем у вакцинированных позднее или невакцинированных (18, 75 и 62,5% соответственно; р < 0,01). В группе детей, вакцинированных против гепатита В в родильном доме, доля имеющих к 12 мес диагноз АтД значимо меньше, чем у вакцинированных позднее и у невакцинированных (17,6, 44,9 и 31,8% соответственно; р < 0,01). Среди детей из групп риска развития аллергического заболевания этот показатель составляет соответственно 24, 50 и 44,4% (р = 0,043).

Также показано, что своевременная вакцинация обеими вакцинами в раннем неонатальном периоде значимо снижает риск реализации АтД в общей популяции младенцев по сравнению с отсутствием вакцинации или выполнением только одной прививки (относительный риск [ОР] 0,374; 95% доверительный интервал [ДИ] 0,253–0,552; p < 0,01), а развитие этого заболевания у детей из группы аллергического риска менее вероятно при своевременной вакцинации (20,8% против 53,3%; ОШ = 0,252; 95% ДИ 0,145–0,440; ОР = 0,374; 95% ДИ 0,253 – 0,552; p < 0,01).

Заключение. Полученные результаты могут свидетельствовать о возможном снижении риска развития АтД при своевременном проведении иммунопрофилактики против туберкулеза и гепатита В, особенно у детей из группы аллергического риска. В настоящий момент исследование продолжается.

На этом обзор завершаю. До новых встреч.