Пульмонология: обзор отечественных публикаций. Ноябрь-2023

Здравствуйте, уважаемые коллеги. Ознакомьтесь пожалуйста с небольшим обзором публикаций отечественных авторов за последние месяцы.

1. Эффективность терапии олокизумабом у пациентов с COVID-19 легкого или среднетяжелого течения с факторами риска прогрессии (Фомина Д.С., Андреев С.С., Андренова Г.В. и др.)

Введение. Новая коронавирусная инфекция является распространенным инфекционным заболеванием, прогрессирование которого характеризуется гиперактивацией иммунного ответа и развитием «цитокинового шторма».

Целью исследования явилось получение дополнительных сведений об эффективности применения препарата олокизумаб по сравнению с использованием ингибитора янус-киназ – препарата упадацитиниб в условиях реальной клинической практики у пациентов с COVID-19 (COronaVIrus Disease 2019) легкого и среднетяжелого течения при наличии у них комбинированных факторов риска прогрессии заболевания.

Материалы и методы. Проведено одноцентровое неинтервенционное проспективное исследование с участием пациентов специализированного дневного стационара (n = 125), которые получали терапию препаратом олокизумаб (n = 62) (64 мг однократно внутривенно) и ингибитором янус-киназ препаратом упадацитиниб (n = 63) (перорально в соответствии с выбранным режимом применения). В качестве первичной конечной точки оценивалась частота госпитализации пациентов в круглосуточный стационар за весь период наблюдения. Проанализированы также данные о частоте перевода в отделение реанимации и интенсивной терапии, назначении респираторной терапии, применении терапии «спасения» препаратами моноклональных антител / терапевтических белков к интерлейкинам (IL) и их рецепторам (ингибиторы рецептора IL-6: тоцилизумаб, левилимаб, сарилумаб); ингибиторами IL-1 или его рецептора, а также ингибиторами янус-киназ (барицитиниб, тофацитиниб, упадацитиниб и т. п.), летальных исходах, динамике лабораторных и инструментальных показателей и частоте отрицательной и положительной динамики состояния по шкале клинического прогрессирования Всемирной организации здравоохранения.

Результаты. У всех субъектов исследования отмечены быстрая положительная клиническая динамика и выздоровление. У пациентов обеих групп не выявлено негативных клинических событий, таких как госпитализация в круглосуточный стационар, назначение респираторной терапии, применение терапии «спасения» и т. п. Таким образом, при своевременном применении обоих препаратов эффективно предотвращается развитие реакции гипервоспаления и неблагоприятных клинических исходов. У получавших олокизумаб исходно наблюдался несколько более высокий уровень С-реактивного белка (СРБ) по сравнению с таковым у получавших упадацитиниб (р < 0,001). У пациентов обеих групп медиана показателя СРБ нормализовалась уже на 4-й день. У пациентов, получавших олокизумаб, отмечено более выраженное изменение уровня СРБ относительно исходных значений. Также установлена аналогичная тенденция изменения температуры тела у пациентов.

Заключение. По результатам исследования подтверждено, что раннее назначение олокизумаба у пациентов с COVID-19 легкого и среднетяжелого течения при наличии нескольких факторов риска развития тяжелого течения болезни является столь же эффективным методом упреждающей противовоспалительной терапии, что и применение ингибиторов янус-киназ, но с более мощным подавлением маркеров и признаков интоксикации.

2. Прогностические биомаркеры прогрессирующего легочного фиброза у пациентов с интерстициальными заболеваниями легких (Кузубова Н.А., Титова О.Н., Склярова Д.Б.)

Введение. У высокой доли пациентов с различными интерстициальными заболеваниями легких (ИЗЛ) развивается прогрессирующий легочный фиброз (ПЛФ), связанный с ухудшением качества жизни, снижением функционального статуса и ранней смертностью. ПЛФ диагностируется у пациентов с ИЗЛ известной или неизвестной этиологии, отличной от идиопатического легочного фиброза (ИЛФ), у которых есть рентгенологические признаки легочного фиброза и по крайней мере два из трех критериев прогрессирования, включающих в себя клинико-функциональные и рентгенологические показатели, которые возникли в течение последнего года при отсутствии альтернативных причин ухудшения. Подтипы ИЗЛ, которые подвержены риску развития прогрессирующего фиброзирующего фенотипа, включают ИЗЛ, связанные с заболеваниями соединительной ткани, такими как ревматоидный артрит и системная склеродермия; саркоидозом; гиперчувствительным пневмонитом, профессиональными заболеваниями легких.

Основная часть. В 2022 г. появились новые критерии диагностики ПЛФ. Легочный фиброз инициируется микроповреждениями альвеолярного эпителия различной этиологии, в дальнейшем его прогрессирование включает в себя сходные патофизиологические механизмы, что позволяет предположить наличие единых биомаркеров активности заболевания для широкого спектра ИЗЛ. Биомаркеры могут помочь не только выявить пациентов с риском прогрессирования, но и контролировать ранний ответ на лечение. Создание национальных и международных регистров позволяет проводить длительный мониторинг пациентов с ПФЛ, ответить на вопросы о долгосрочной эффективности лечения. На сегодняшний день обсуждается ряд молекулярных факторов, претендующих на роль предикторов, позволяющих верифицировать диагноз, определить прогноз заболевания и ответ на терапию.

В частности, авторы отмечают, что результаты исследований, посвященных поиску биомаркеров ответа на антифибротическую терапию у пациентов с ИЛФ и ПФЛ, немногочисленны и противоречивы. В качестве потенциальных биомаркеров ответа на антифибротическую терапию рассматривают SP-D (сурфактантный белок D), MMP-1, MMP-8, KL-6 (Krebs von den Lungen-6), CRPM-1 (CRP degraded by MMP-1), CRPM-8 (CRP degraded by MMP-8), C3M (collagen 3 degraded by MMP-9), C1M (collagen 1 degraded by MMP-2/9/13), 5mC (5-methylcytosine), mH2A1, TOLLIP, MUC5B. K. Ikeda et al. показали, что концентрация SP-D в плазме может предсказывать благоприятный ответ на пирфенидон у пациентов с ИЛФ. В другом исследовании было показано, что концентрации белка, связывающего инсулиноподобный фактор роста II (IGFBP-2) в сыворотке крови у пациентов с ИЛФ, выше, чем у здоровых людей. Уровни IGFBP-2 у пациентов, получавших антифибротическую терапию, были значительно ниже, чем у нелеченых пациентов, оставаясь при этом значительно выше, чем у здоровых субъектов.

Заключение. Комбинированная оценка нескольких биомаркеров представляется многообещающей на том основании, что она может позволить выявить множество аспектов прогрессирования заболевания (например, повреждение и репарацию эпителиальных клеток, активацию альвеолярных макрофагов, активацию нейтрофилов или оксидативный стресс). Однако результативный интегральный показатель не установлен. Вероятно, это требует применения дополнительных математических моделей

3. Роль осведомленности пациентов в вопросах респираторного и сердечно-сосудистого здоровья и навыков самоконтроля течения хронической обструктивной болезни легких (Котляров С.Н., Урясьев О.М., Сучков И.А.)

Обоснование: несмотря на современное интенсивное развитие мировой медицины хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) остается важной проблемой. Это связано с ее высокой распространенностью, поздней диагностикой и неудовлетворительными результатами лечения многих из пациентов, что во многом обусловлено недостаточным участием пациентов в самоуправлении заболеванием.

Цель: изучить грамотность пациентов в вопросах респираторного и сердечно-сосудистого здоровья и оценить навыки самоконтроля течения ХОБЛ.

Методы: проведено исследование грамотности пациентов в вопросах респираторного и сердечно-сосудистого здоровья и оценка навыков самоконтроля течения ХОБЛ. Структурированное интервьюирование проводилось с помощью анкеты, разработанной на основе опросника European Health Literacy Survey Questionnaire и опросника осведомленности о заболевании при ХОБЛ (DACQ).

Результаты: в исследование включены 283 пациента с ХОБЛ со средним возрастом 63,01 (95% ДИ 62,05; 63,97) года, проживающих как в условиях городской, так и сельской местности. Высшее образование имели 14,4% пациентов, среднее профессиональное образование — 51% пациентов и 34,6% имели среднее общее образование. Проведенный анализ показал недостаточный уровень понимания пациентами ключевых аспектов ведения ХОБЛ. Пациенты с ХОБЛ испытывают сложности с поиском медицинской информации и с выполнением назначений врача. При этом возраст пациентов продемонстрировал связи с ответами на вопросы по оценке грамотности пациентов в вопросах здоровья. Была показана корреляция возраста с ответом на вопрос о способности понять то, что говорит врач (r = -0,799 (ДИ от -0,839 до -0,749) при р<0,0001), а также с ответом на вопрос о способности использовать информацию, полученную от врача, для принятия решения по своему заболеванию (r = -0,825 от -0,861 до -0,781) при р<0,0001). Были также показаны недостаточные уровни обученности пациентов навыкам самоуправления ХОБЛ. В то время как критерии обострения ХОБЛ были понятны 54,6% пациентам, навыкам управления симптомами полностью или частично были обучены только 14,6% пациентов.

Заключение: показано, что пациенты с ХОБЛ имеют недостаточный уровень грамотности в вопросах респираторного и сердечно-сосудистого здоровья и осведомленности о ХОБЛ, а также недостаточно владеют навыками самоконтроля течения заболевания. В наибольшей степени недостаточный уровень грамотности был связан с увеличением возраста и низким уровнем образования.

4. Клиническое наблюдение случая семейного синдрома Вильямса–Кэмпбелла (Стежкина Е.В., Белых Н.А., Арсенина В.С. и др.)

Введение. Среди всех патологий дыхательной системы особое внимание в настоящее время уделяется бронхоэктазиям (БЭ). Это связано с увеличением частоты их встречаемости и совершенствованием методов диагностики. Синдром Вильямса–Кэмпбелла (СВК), характеризуемый наличием дефекта или полным отсутствием хряща бронхиальной стенки в субсегментарных бронхах, является врожденной формой БЭ. Таким образом, растет потребность в ознакомлении медицинского персонала с основами дифференциальной диагностики, лечения и прогнозами данного заболевания.

Целью работы явилась демонстрация клинического наблюдения случая семейного СВК.

Основная часть. В приведенном клиническом примере диагноз у отца семейства, основанный на классической картине, симптомах, результатах визуализации и исключении других врожденных и приобретенных причин БЭ, установлен достаточно рано (в возрасте 3 лет). Специализированная визуализация, такая как КТ высокого разрешения, необходима для оценки легочного фиброза и БЭ, а также аномалий, которые могут присутствовать только во время определенных фаз дыхательного цикла и включают гиперинфляцию легких и кистозные БЭ, классически встречающиеся в бронхиолах IV–VI порядка с нормальными трахеей и центральными бронхами, что и продемонстрировано при обследовании пациента. Поскольку специфического лечения СВК не существует, а профилактика с использованием антибактериальных препаратов остается основой лечения, пациент получает синдромальную терапию. Симптоматическое лечение включает щадящую кинезитерапию для мобилизации секрета, бронходилататоры, оксигенотерапию. Учитывая стойкое снижение SpO₂ и прогрессирующее падение ОФВ1 < 20%долж., возможно рассмотреть применение неинвазивной вентиляции легких и показания к трансплантации легких, которые соответствуют рекомендациям для пациентов с МВ.

У пациента имеется годовалая дочь, у которой старт наследственного заболевания высоковероятен, особенно с учетом выявленных РКТ-изменений. Однако, поскольку проведение методики вдоха и выдоха у детей (особенно в возрасте до 5 лет) затруднено из-за неспособности следовать инструкциям специалиста при проведении РКТ, за ней осуществляется динамическое наблюдение участковым педиатром совместно с пульмонологом.

Заключение. Необходимо повышение уровня информированности врачей всех специальностей о редких заболеваниях.

Это была последняя статья сегодняшнего обзора. До новых встреч