Тактика врача-анестезиолога в период пандемии новой коронавирусной инфекции

Пандемия COVID-19 создала уникальные проблемы для анестезии. При проведении общей анестезии (наркоза) и манипуляций на дыхательных путях происходит генерирование аэрозоля. При этом последующая аэрозолизация может потенциально заразить медицинских работников. Еще одним аспектом пандемии COVID-19 является беспрецедентная востребованность анестезирующих средств для использования при критических состояниях, что привело к сокращению запасов и обеспечения средствами для общей анестезии¹.

Королевский колледж анестезиологов Великобритании предложил регионарную анестезию в качестве решения этих проблем в своём руководстве по неотложной хирургии для таких процедур, как переломы бедра и в руководстве по ограничению использования лекарств в операционной². Поэтому безопасная и доказательная практика регионарной анестезии становится все более важной для поддержания надежной анестезиологической службы и, будем надеяться, ограничит контакт с вирусам COVID-19 медицинских работников¹.

Независимо от пандемии COVID-19 в стандартной анестезиологической практике имеются и другие преимущества регионарной анестезии. Она обеспечивает отличную анальгезию после операции, что позволяет избежать использования сильных опиатов, а также представляет собой альтернативный вариант анестезии для пациентов, у которых общая анестезия может быть особенно опасной. Регионарная анестезия также может улучшить восстановление и ограничить некоторые распространенные осложнения операций, такие как тошнота, рвота, илеус (кишечная непроходимость), но в доказательствах по некоторым из этих исходов меньше определённости¹.

Среди анестезиологов много споров о том, когда следует использовать регионарную анестезию, каковы наиболее эффективные методы обеспечения регионарной анестезии, насколько безопасны и эффективны местные анестетики, опиаты и адъюванты, которые могут быть введены дополнительно, о ценности блокады периферических нервов по сравнению с нейроаксиальной блокадой, а также об осложнениях, которые могут произойти¹.

Ответы на многие из этих вопросов можно найти в статье Р.Р. Сафина с соавт. «Регионарная анестезия и COVID-19»³. На основании анализа данных литературы авторы сформулировали ряд рекомендаций:

Нейроаксиальные блокады.

Авторы, со ссылкой на результаты китайского исследования работы анестезиологов, обеспечивающих нейроаксиальную анестезию у пациентов с установленным COVID-19, отмечают, что спинальная анестезия представляется наиболее безопасной у пациентов с COVID-19, а использование средств индивидуальной защиты третьего уровня снижает риск инфицирования персонала. По их мнению, наличие инфекции COVID-19 само по себе не является противопоказанием для проведения нейроаксиальной анестезии. Тем не менее желательно исключить тромбоцитопению, прежде чем пытаться применять нейроаксиальные блокады у пациентов с COVID-19. Считается, что количество тромбоцитов 75000×10⁶/л является приемлемым уровнем для выполнения нейроаксиальной анестезии/анальгезии.

Далее приводятся рекомендации по использованию нейроаксиальных блокад при проведении различных хирургических вмешательств.

Использования нейроаксиальных блокад в неотложной хирургии и акушерской практике. Спинальная анестезия применяется чаще всего при необходимости экстренного кесарева сечения. При использовании спинальной анестезии не следует применять анестетики короткого действия (лидокаин), чтобы избежать интубации трахеи в случае затянувшейся операции. Эпидуральная катетеризация проводится в основном с целью обезболивания родов и контроля гемодинамики при артериальной гипертензии.

Отметим, что в соответствии с последней редакцией методических рекомендаций Минздрава РФ об организации оказания медицинской помощи беременным, роженицам, родильницам и новорожденным при новой коронавирусной инфекции COVID-19 (от 25.01.2021) эпидуральная анальгезия родов должна быть рекомендована для рожениц с подозрением (подтвержденным) НКИ COVID-19, чтобы минимизировать потребность в общей анестезии, если потребуется срочное родоразрешение⁴.

Далее в статье Р.Р. Сафина с соавт. отмечается, что при лечении острого панкреатита и неотложных операциях на нижнем этаже брюшной полости без интубации пациента эпидуральная, а также комбинированная спинально-эпидуральная анестезия могут рассматриваться в качестве наиболее приемлемого метода выбора обезболивания.

Блокады периферических нервов.

При операциях на верхних конечностях, по мнению авторов, следует выбирать блок, который меньше всего влияет на функции дыхания. Более безопасными вариантами считаются подключичный, надключичный или подмышечный доступы к плечевому сплетению и отказ от межлестничного доступа.

При операциях на нижних конечностях у пациентов с COVID-19 блокада периферических нервов наиболее целесообразна – считают авторы. Наряду с хорошим качеством обезболивания техника проводниковой анестезии более безопасна в плане перекрëстного инфицирования в отношении медицинского персонала анестезиологической бригады.

При выполнении блокад периферических нервов для уменьшения длительности манипуляции и снижения риска развития системной токсичности местного анестетика целесообразно использовать УЗ-навигацию.

Авторы отмечают, что использовать конкретную методику регионарной анестезии должен самый опытный анестезиолог. Количество персонала, присутствующего во время выполнения процедуры, должно быть сведено к минимуму.

Седация.

У пациентов с COVID-19 необходимо осуществлять поверхностную седацию. Избегание чрезмерного седативного эффекта необходимо для снижения вероятности дополнительных манипуляций, например вспомогательной вентиляции лëгких.

Таким образом, в период пандемии новой коронавирусной инфекции перед анестезиологами встает непростая задача обеспечить анестезию, одновременно эффективную и безопасную, причем не только для пациента, но и для персонала. Регионарную анестезию можно рассматривать как метод выбора у пациента с COVID-19. С одной стороны она представляет собой эффективный и безопасный метод обезболивания, а с другой – снижает риск контаминации медперсонала.