Терапия: обзор отечественных публикаций. Август-2023

Здравствуйте, уважаемые коллеги. Сегодня вашему вниманию предлагается обзор отечественных публикаций за последние месяцы.

1. Особенности течения ИБС у пациентов, перенёсших COVID-19, с аортокоронарным шунтированием в анамнезе (Логинова А.О., Тарловская Е.И., Анцыгина Л.Н., Пименова П.В.)

Цель: провести сравнительный анализ особенностей клинического, инструментального и лабораторного статуса пациентов с аортокоронарным шунтированием в анамнезе, перенёсших COVID-19.

Материалы и методы: обследованы 42 пациента, прооперированных в ГБУЗ НО «НИИ – СККБ им. ак. Б.А. Королева» в 2019 г. Разделение пациентов на болевших и не болевших COVID-19 происходило на основании данных анализа мазка из носо- и ротоглотки, титра антител к вирусу SARS-CoV-2.

Результаты: у перенёсших COVID-19 по сравнению с не болевшими уровень общего холестерина (ОХС) в крови был выше: 5,22 [4,03; 6,22] против 4.06 [3,56; 4,88] ммоль/л, р = 0,005; уровень липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) в крови был выше: 3,27 [2,16; 3,96] против 2,28 [1,60; 3,08] ммоль/л, p 0,014; чаще отмечалось ожирение: 15 (35,7%) против 9 (21,4%), p 0,009; чаще встречалась хроническая болезнь почек (ХБП) С3а стадии – 7 (16,7%) против 1 (2,4%), p 0,008; отмечена тенденция к более высокому уровню креатинина — 89,7 [83,0; 105,0] против 81,0 [75,0; 90,5] мкмоль/л, p 0,060; тенденция к сниженной скорости клубочковой фильтрации (СКФ) по CKD-EPI: 66,1 ± 17,3 против 75,7 ± 16,1 мл/мин./1,73м², p 0,034; тенденция к повышенному уровню Д-димера: 154 [104; 364] против 137 [97; 173] нг/мл, p 0,07; тенденция к более высокой средней суточной ЧСС: 75 [71; 79,5] против 72 [63; 74,5] уд./мин., p 0,026. При оценке вариабельности сердечного ритма статистически значимой разницы не получено.

Заключение: исследование выявило ряд изменений лабораторных и инструментальных данных у пациентов с АКШ в анамнезе, переболевших COVID-19, а именно высокий уровень ОХС и ЛПНП в крови, тенденцию к сохранению повышенного уровня Д-димера, к более высокому уровню креатинина в крови и более низкой СКФ, к сохранению более высокой средней ЧСС. Требуется более тщательный контроль за этими показателями с своевременной коррекцией терапии.

2. Профиль пациентов с впервые установленной легочной артериальной гипертензией на фоне системных заболеваний соединительной ткани: взгляд кардиолога (Резухина Е.А., Зубова М.А., Родненков О.В., Мартынюк Т.В.)

Цель: провести комплексный анализ клинико-функционального и гемодинамического статуса пациентов с легочной артериальной гипертензией (ЛАГ), ассоциированной с системным заболеванием соединительной ткани (ЛАГ-СЗСТ).

Материал и методы: в исследовании приняли участие 68 пациентов с ЛАГ-СЗСТ, наблюдающихся в отделе легочной гипертензии и заболеваний сердца ФГБУ «НМИЦ кардиологии им. ак. Е.И. Чазова» Минздрава России. Проведен сравнительный анализ клинических, функциональных, гемодинамических параметров. Диагноз устанавливался в соответствии с алгоритмом, предложенным в евразийских (2019 г.) и российских рекомендациях по диагностике и лечению ЛГ (2020 г.).

Результаты: при анализе этиологии СЗСТ у 35 (51,5%) пациентов выявлена системная склеродермия, у 11 (16,2%) пациентов – смешанное заболевание соединительной ткани, у 22 (32,3%) – иные СЗСТ. Медиана времени от возникновения симптомов ЛАГ до первого обращения составила 4 месяца, а от первого обращения до постановки диагноза ЛАГ – 7,5 месяцев. Медиана возраста пациентов составила 59,5 лет, 94,1% пациентов – женщины. Медиана дистанции в тесте 6-минутной ходьбы (Т6МХ) составила 345 (259,25-400,00) м, что соответствует III функциональному классу (ФК) (ВОЗ), медиана одышки по Боргу 5 (3,0-6,0) баллов. При этом 12 (17,7%) пациентам Т6МХ не проводился в связи с тяжестью состояния. При катетеризации правых отделов сердца (медиана): среднее давление в легочной артерии 51,0 (35,5-62,0) мм рт. ст., сердечный индекс 2,1 (1,7-2,5) л/мин/м², легочное сосудистое сопротивление 11,48 (5,99-15,71) единиц Вуда. Согласно различным шкалам оценки риска большинство пациентов с ЛАГ-СЗСТ относились к группе высокого риска летальности: большинству пациентов (88,3%) инициирована комбинированная ЛАГ-специфическая терапия: 42,7% – двойная, 8,8% – тройная ЛАГ-специфическая терапия.

Заключение: ЛАГ-СЗСТ в российской практике характеризуется поздней диагностикой: у впервые выявленных пациентов отмечаются значительные функциональные и гемодинамические нарушения, высокий риск летальности, что требует назначения комбинированной ЛАГ-специфической терапии.

3. Факторы, влияющие на эффективность литолитической терапии желчнокаменной болезни, в амбулаторной практике терапевта (Уфимцева И.В., Пирогова И.Ю.)

Цель исследования: выявить факторы, влияющие на эффективность консервативноголечения желчнокаменной болезни (ЖКБ), и дать практические рекомендации для успешного литолиза.

Дизайн: поперечный срез на базе проспективного когортного исследования.

Материалы и методы. Обследованы 114 человек с ЖКБ в возрасте от 18 до 65 лет, из них – 75 (65,8%) женщин, 39 (34,2%) – мужчин. Средний возраст пациентов составил 48,4±13,3 года. Больные с ЖКБ после проведенной литолитической терапии урсодеоксихолевая кислота (УДХК) в дозе 15 мг/кг в течение 1 года были разделены по эффективности литолиза на две группы: 1-я – 58 (50,9%) человек без эффекта от литолиза, 2-я – 56 (49,1%) участников с эффективным литолизом. У всех пациентов выполнены общеклинические, биохимические анализы крови, ультразвуковое исследование и мультиспиральная компьютерная томография органов брюшной полости, эластометрия печени.

Результаты. В группе неэффективного литолиза статистически чаще диагностированы неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП), сердечно-сосудистые и эндокринные заболевания, ожирение, инсулинорезистентность, выше были индекс Homeostasis model assessment (НОМА), индекс коморбидности Cumulative illness rating scale for geriatrics (CIRS-G), размеры и плотность камня, индекс стеатоза Fatty liver index (FLI) и значение S, по данным эластометрии печени.На фоне терапии УДХК значимо снижались показатели цитолиза, холестаза. В 1-й группе существенно уменьшились плотность и размеры желчного камня, индекс FLI и показатель S эластометрии печени, улучшались значения липидограммы и индекс НОМА. На исход литолиза наибольшее влияние оказали индекс НОМА, индекс коморбидности CIRS-G, размеры и плотность желчного камня. Данные предикторы внесены в математическую модель прогнозирования эффективности литолиза.

Заключение. Литолитическая терапия у пациентов с ЖКБ возможна на начальной стадии заболевания, ее эффективность определяется параметрами желчного камня, наличием коморбидной патологии, сочетанием с НАЖБП и инсулинорезистентностью.

4. Ишемический инсульт у пациентки с флотирующим тромбозом аневризмы левого желудочка и полной поперечной атриовентрикулярной блокадой на фоне перенесенной новой коронавирусной инфекции (Павленко Т.А., Павлов А.В., Лебедева А.Ю.)

Введение. Тромбоз левого желудочка (ЛЖ) является нередким осложнением сердечной недостаточности со сниженной фракцией выброса ЛЖ и может являться источником системной эмболии.

Основная часть. В материале представлен случай 76-летней женщины с анамнезом инфаркта миокарда, аневризмы ЛЖ, операцией коронарного шунтирования, которая поступила в стационар с ишемическим инсультом в вертебрально-базилярной системе. За месяц до настоящей госпитализации пациентка была госпитализирована с преходящей полной поперечной атриовентрикулярной блокадой, ей было выполнено стентирование коронарной артерии по поводу стабильной стенокардии напряжения стентом с лекарственным покрытием, а в последующем была выявлена новая коронавирусная инфекция (COVID-19), потребовавшая дальнейшего стационарного лечения. Несмотря на принимаемую после выписки из стационара двойную антитромботическую терапию (антиагрегант + антикоагулянт), у пациентки был диагностирован флотирующий тромб в апикальной аневризме ЛЖ. Рецидивирующие нарушения проводимости (преходящая поперечная атриовентрикулярная блокада) потребовали проведения временной электрокардиостимуляции до разрешения флотации элементов тромба, после чего пациентке был имплантирован двухкамерный электрокардиостимулятор.

Заключение. Главной особенностью данного случая является формирование флотирующего тромба в аневризме ЛЖ через 11 лет после перенесенного инфаркта миокарда на фоне COVID-19 и антикоагулянтной терапии прямыми оральными антикоагулянтами. На настоящий момент до сих пор нет однозначного мнения по поводу выбора антикоагулянтной терапии у пациентов с COVID-19 и осложненным сердечно-сосудистым анамнезом. В таких случаях режим антикоагулянтной терапии должен определяться мультидисциплинарной командой, принимая во внимание риски тромбоза и кровотечений.

На этом обзор завершаю. До новых встреч.