Терапия: обзор отечественных публикаций. Декабрь-2022

Здравствуйте, уважаемые коллеги. Предлагаем вашему вниманию небольшой обзор публикаций отечественных авторов за последние месяцы.

1. Предикторы высокой вероятности атипичного клинического течения инфаркта миокарда (Гарганеева А. А., Кужелева Е. А., Тукиш О. В. и др.)

Цель: анализ предикторов, позволяющих прогнозировать высокую вероятность атипичного клинического течения инфаркта миокарда (ИМ) на раннем этапе развития острой коронарной недостаточности до проведения сложных диагностических процедур.

Материалы и методы: в исследование включены пациенты из популяции г. Томска с подтверждённым ИМ в период 2001 – 2017 гг., зарегистрированные в базе данных «Регистр острого инфаркта миокарда» (РОИМ) (n=7775). У 79,6% (n=6188) клиническая картина ИМ характеризовалась типичными проявлениями в виде затяжного ангинозного приступа (I группа), у оставшихся 20,4% пациентов (n=1587) регистрировались нетипичные проявления ИМ (II группа).

Результаты: пациенты с атипичными клиническими проявлениями ИМ чаще были представлены женщинами, имели более старший возраст и отягощённый коморбидный фон. Перенесённый в анамнезе ИМ и реваскуляризация коронарных артерий чаще регистрировались в когорте пациентов с типичными клиническими проявлениями коронарной катастрофы. Все параметры, продемонстрировавшие значимые различия у пациентов с различным характером клинического течения ИМ, были включены в модель логистической регрессии.

В результате пошаговой процедуры исключения факторов независимые ассоциации с развитием атипичных симптомов острого ИМ продемонстрировали следующие показатели: женский пол, пожилой возраст, перенесённый в анамнезе ИМ, сахарный диабет 2 типа, реваскуляризация миокарда в анамнезе, наличие фибрилляции предсердий, употребление алкоголя накануне ИМ, ожирение, курение.

Заключение: женский пол, пожилой возраст, наличие фибрилляции предсердий, сахарного диабета, ожирения и состояние после алкогольного опьянения предрасполагает к атипичному течению острого ИМ, тогда как мужской пол, перенесённый в анамнезе ИМ или реваскуляризация, а также курение в настоящее время более характерны для пациентов с типичной клинической картиной заболевания.

2. Распространенность нарушений ритма сердца среди пациентов, проходящих процедуру хронического гемодиализа (Лихачев-Мищенко О. В., Корниенко А.А., Корниенко Н.А. и др.)

Цель. Целью данного исследования было оценить распространенность аритмий в группе пациентов, проходящих процедуру хронического гемодиализа, охарактеризовать виды аритмических событий по отношению к процедуре диализа и определить их связь с клиническими данными и параметрами эхокардиографии.

Материал и методы. В исследовании приняло участие 152 пациента с почечной недостаточностью, проходящих процедуру хронического гемодиализа. Всем пациентам проводились оценка параметров процедуры диализа, сбор анализа и клинических данных, 48 ч холтеровское мониторирование электрокардиограммы и 93 пациентам проводилось эхокардиографическое исследование с оценкой индекса массы левого желудочка (ЛЖ), фракции выброса ЛЖ, индекса объема левого предсердия (ЛП), E/e’, сердечного выброса и преднагрузки, которая определялась как повышенное давление наполнения ЛЖ (E/e’ >12) и увеличение ЛП (индекс объема ЛП >30 мл/м2).

Результаты. Среди 152 обследованных пациентов наджелудочковые и желудочковые экстрасистолы наблюдались почти у всех пациентов, у 41% наблюдалась пароксизмальная наджелудочковая тахикардия. Клинически значимые аритмии включали персистирующую фибрилляцию предсердий (ФП) у 8,6% пациентов, пароксизмальную ФП у 3,9%, неустойчивую желудочковую тахикардию у 19,7%, брадикардию у 4,6%, атриовентрикулярную блокаду второй степени у 1,3% и атриовентрикулярную блокаду третьей степени среди 2,6%. Желудочковые экстрасистолы чаще наблюдались в дни диализа, тогда как тахиаритмии чаще наблюдались во время диализа и в ближайшем постдиалитическом периоде.

Пожилой возраст (отношение шансов на 10 лет старше, 1,53; 95% доверительный интервал: 1,15-2,03; P=0,003), более низкий сердечный выброс (отношение шансов на 1 Л/мин больше, 0,66; 95% доверительный интервал: 0,44-1,00; P=0,05) были независимо связаны с клинически значимыми аритмиями.

Заключение. У пациентов, находящихся на программном гемодиализе, пожилой возраст, повышенная преднагрузка и более низкий сердечный выброс независимо связаны с клинически значимыми аритмиями; продемонстрирована положительная связь увеличения индекса массы ЛЖ и эпизодов ФП. Более низкий сердечный выброс положительно коррелировал с ФП, желудочковыми нарушениями ритма сердца.

3. Стратегия контроля антимикробной терапии с использованием прокальцитониновогго теста в клинической практике (Вершинина М.Г., Стериополо Н.А., Иванов А.М., Малышев М.Е.)

Цель исследования: определить преимущество использования результатов теста на прокальцитонин (РСТ) в сыворотке/плазме крови у пациентов в критическом состоянии с сепсисом и тяжелыми инфекциями, госпитализированных в ОРИТ, для контроля за антибактериальной терапией.

Материалы и методы. Длительность проведения антибиотикотерапии (АБТ) с использованием теста на РСТ в сыворотке/плазме крови у тяжелобольных пациентов с сепсисом и тяжелыми инфекциями определяли с помощью данных пациентов, находящихся в ОРИТ с любым типом системной инфекции, которым назначали антибиотики (n=114). В исследуемую группу были включены пациенты, получающие АБТ по схеме с учетом динамики концентрации теста на прокальцитонин в сыворотке/плазме крови (n=63). Контрольную группу составили пациенты, которым АБТ назначали по схеме, установленной действующим стандартом медицинской помощи n=51).

Результаты. Использование теста на прокальцитонин для коррекции АБТ способствовало более раннему прекращению приема АБП вследствие сокращения продолжительности лечения: среднее значение – 7,8 дня (95%ДИ 7,0-8,5) в исследуемой группе против 9,6 дня (95% ДИ 8,6-10,7) в контрольной (р<0,05). При этом количество нежелательных исходов в группах не различалось.

Заключение. В ходе исследования установлено, что назначение антибактериальных препаратов под контролем теста на прокальцитонин у пациентов с сепсисом и тяжелыми инфекциями в ОРИТ позволяет сократить длительность приема АБП.

4. Случай диагностики миокардиальной клефты, симулировавшей патологическое образование в полости левого желудочка (Емельянова Ю.Е., Шуленин К.С., Пчельникова А.В. и др.)

Цель статьи: представить редкий клинический случай диагностики миокардиальной клефты (расщелины) с образованием мышечного валика, симулировавшего патологическое объемное образование в полости левого желудочка.

Основные положения. У молодого мужчины 34 лет без хронических заболеваний при проведении диспансеризации на основании эхокардиографических данных диагностировано объемное патологическое образование в полости левого желудочка. Установлен предварительный диагноз: Патологическое объемное образование ЛЖ, наличие которого было подтверждено при чреспищеводной ЭхоКГ. Тем не менее однозначного заключения о характере объемного образования сердца, его связи с окружающими структурами сердца и васкуляризации, по результатам ультразвуковых исследований, не было.

С целью дифференциальной диагностики образования были выполнены компьютерная и магнитно-резонансная томография сердца с контрастным усилением. В результате установлено наличие миокардиальной клефты глубиной до 1,2 см и валика, образованного сохраненным миокардом левого желудочка размером, 1,7 × 1,1 см.

Заключение. Миокардиальные клефты представляют собой врожденные аномалии развития сердца, а их выявление рассматривается как доброкачественная случайная находка. Тем не менее для окончательных выводов о клинической значимости клефт миокарда необходимо их дальнейшее изучение.

На сегодняшний день КТ и МРТ сердца позволяют достаточно точно дифференцировать миокардиальные клефты от некомпактного миокарда, аневризм или дивертикулов ЛЖ. Однако практическая значимость обнаружения этой аномалии до сих пор не определена. Тем не менее для окончательных выводов и более точного определения прогноза у пациентов с клефтами миокарда необходимо дальнейшее изучение этой проблемы. Перспективные исследования должны включать больных разных этнических, возрастных и клинических групп и проводиться по единым протоколам КТ/МРТ сердца. Только результаты популяционных регистров, проспективное наблюдение и изучение генетических корреляций помогут улучшить наши знания о реальной распространенности и клинической значимости миокардиальных клефт.

На этом обзор завершаю. До новых встреч.