Терапия: обзор отечественных публикаций. Ноябрь

Здравствуйте, уважаемые коллеги. Сегодня предлагаем вам небольшой обзор отечественных публикаций за последние месяцы.

Начнем сегодняшний обзор с такой актуальной темы как поражение сердечно-сосудистой системы у пациентов с коронавирусной инфекцией.

1. Значение показателей, характеризующих состояние сердечно-сосудистой системы, в оценке госпитального прогноза у больных COVID-19 (Ковтюх И.В., Гендлин Г.Е., Никитин И.Г. и др.)

Поражение сердца является одним из осложнений новой коронавирусной инфекции. Поиск доступных предикторов госпитальной летальности и выживаемости, определяющих тактику ведения пациентов с COVID-19, – одна из задач в настоящее время.

Цель исследования: определить роль показателей эхокардиографии (ЭхоКГ) в  оценке госпитального прогноза у больных с новой коронавирусной инфекцией COVID-19.

Материал и методы. В исследование были включены 158 пациентов, госпитализированных с COVID-19. Всем пациентам проведена ЭхоКГ. Проанализирована роль фракции выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ) в различных возрастных группах. Показатели ЭхоКГ сопоставлены с клинической картиной – степенью дыхательной недостаточности (ДН), показателем насыщения крови кислородом (SрО2), данными компьютерной томографии (КТ) легких, уровнем тропонина в сыворотке крови. Проведен анализ сопутствующих заболеваний, определена наибольшая значимость отдельных нозологий.

Результаты. ФВ ЛЖ ≤40% определяет наихудший прогноз у пациентов с COVID-19 (p<0,0001), в том числе в возрастной группе старше 70 лет (р=0,013). ФВ ЛЖ не коррелировала со степенью поражения легочной ткани по данным КТ при поступлении в стационар (р=0,54) и в динамике (р=0,23). Показателями, в значительной степени определяющими неблагоприятный госпитальный прогноз, оказались выпот в перикарде (p><0,0001) и легочная гипертензия (p><0,0001). Конечный диастолический размер правого желудочка и конечный диастолический объем ЛЖ не определяли госпитальную выживаемость и летальность. Концентрация тропонина I в сыворотке крови выше 165,13 мкг/л служила важным предиктором госпитальной смертности с высокой степенью достоверности (р><0,0001).

Степень ДН в значительной степени влияла на госпитальную летальность (р><0,0001). Выраженность ДН ассоциировалась с ФВ ЛЖ (р=0,024). Показатель SpO2 определял неблагоприятный ближайший прогноз у пациентов с высокой степенью достоверности (р=0,0009). Корреляция этого показателя с ФВ ЛЖ оказалась слабой (r=0,26; p=0,0009).

Пациенты, которым потребовалась искусственная вентиляция легких (ИВЛ), являлись группой с наихудшей выживаемостью (р><0,0001). ФВ ЛЖ ассоциирована с необходимостью ИВЛ с высокой степенью значимости (р=0,0006). Такие сопутствующие заболевания, как хроническая болезнь почек, постинфарктный кардиосклероз и онкологические заболевания, в наибольшей степени определяли риск летального исхода.

Заключение. Проведение ЭхоКГ можно рекомендовать пациентам с COVID-19 на госпитальном этапе для определения тактики ведения и определения госпитального прогноза,

В следующей статье обсуждаются современные возможности лечения ревматоидного артрита.

2. Первый опыт применения упадацитиниба при ревматоидном артрите в реальной клинической практике (результаты многоцентрового проекта «РАКУРС») (Амирджанова В.Н., Каратеев А.Е., Погожева Е.Ю. и др.)

Упадацитиниб (УПА) – ингибитор JAK – является новой терапевтической опцией, позволяющей пациентам с недостаточным эффектом терапии базисными противовоспалительными (БПВП) или генно-инженерными биологическими препаратами (ГИБП) достичь целей терапии ревматоидного артрита (РА). Несмотря на наличие убедительных данных международных рандомизированных клинических исследований, имеется недостаточно информации об эффективности и профиле безопасности УПА, качестве жизни больных, получающих препарат, в реальной клинической практике.

Цель исследования – оценка эффективности и переносимости препарата УПА в дозе 15 мг/сут. у пациентов с ревматоидным артритом с умеренной и высокой активностью заболевания и оценка их качества жизни в реальной клинической практике.

Материалы и методы. В исследование включен 41 больной с РА с недостаточным эффектом предшествующей терапии БПВП или ГИБП, сохраняющейся умеренной или высокой активностью заболевания, которым инициирована терапия УПА в 7 ревматологических центрах Российской Федерации. Для оценки активности заболевания использовались стандартные индексы: DAS28-СОЭ, DAS28-СРБ, SDAI, CDAI. Функциональная способность оценивалась по опроснику HAQ, качество жизни – по опроснику EQ-5D, активность заболевания по мнению пациента – по индексу RAPID-3. Для выявления состояний депрессии, тревоги и эмоционального расстройства применялась шкала HADS.

Результаты. В течение первой недели приема препарата отмечалось выраженное снижение боли с 60 до 30 мм по визуальной аналоговой шкале, которое продолжалось к третьему месяцу терапии. Отмечалось статистически значимое уменьшение утренней скованности, числа болезненных и припухших суставов, оценки состояния здоровья врачом и пациентом, скорости оседания эритроцитов и C-реактивного белка (р≤0,001). Уменьшение активности заболевания отмечалось и по динамике индексов активности DAS28, SDAI, CDAI (р<0,001).

Целей терапии (ремиссии или низкой активности заболевания) к 3-му месяцу терапии по комбинированным индексам активности DAS28-СОЭ и DAS28-СРБ достигли 44,8 и 63,4% пациентов соответственно, по индексу SDAI – 56,7%, по индексу CDAI – 25,9%. Выраженное улучшение функции суставов (70%-е улучшение) отметили 33,3% пациентов, популяционные показатели функционального состояния (HAQ≤0,5) имели 15,8% больных. Разница индекса HAQ к 3-му месяцу терапии по сравнению с показателем до лечения составила –0,60 балла. Качество жизни, оцененное пациентами по опроснику EQ-5D, улучшилось у 98,5% больных, причем 70%-е улучшение было отмечено более чем у трети из них (у 41,7%).

Переносимость препарата была хорошей, нежелательных реакций к 3-му месяцу терапии зарегистрировано не было, все пациенты продолжили лечение.

Выводы. Первые результаты применения УПА у больных РА с недостаточной эффективностью предшествующей терапии БПВП или ГИБП в реальной клинической практике свидетельствуют о его эффективности и безопасности, улучшении функционального состояния и качества жизни больных к 12-й неделе исследований.

Авторы следующей статьи попытались выявить различия антитромботического эффекта различных лекарственных форм препаратов ацетилсалициловой кислоты.

3. Антитромботический эффект препаратов ацетилсалициловой кислоты в разных лекарственных формах: есть ли разница? (Сидоров А.В.)

Авторы напоминают, что к настоящему времени накоплен солидный объем клинических исследований, продемонстрировавших сниженный антитромбоцитарный эффект кишечнорастворимых (КР) форм низкодозовых препаратов ацетилсалициловой кислоты (АСК). Замедленное и неполное всасывание из щелочной среды кишечника, значительно снижающее биодоступность препарата, считается основной причиной лабораторной “аспиринорезистентности” (псевдорезистентности) к КР формам АСК. Особое значение данный феномен имеет для пациентов с острым коронарным синдромом, когда необходим быстрый эффект, а также для больных сахарным диабетом и ожирением из-за наличия у них дополнительных причин повышенной активности тромбоцитов, с одной стороны, и сниженной биодоступности АСК — с другой.

Авторы считают, что, принимая во внимание, помимо вопроса эффективности, сомнительный гастропротективный эффект и более выраженное повреждающее действие на слизистую тонкой кишки, следует избегать применения КР форм АСК, в особенности у пациентов с многофакторным риском недостаточного ответа на терапию.

Хорошую альтернативу, по их мнению, представляет буферная АСК, которая быстро растворяется и частично всасывается непосредственно в желудке, обладая сопоставимой с простой АСК антитромбоцитарной активностью и схожим уровнем “аспиринорезистентности”, ассоциируется с меньшим риском индуцированной энтеропатии в сравнении с КР формами АСК. Помимо того, согласно данным ряда небольших исследований и ретроспективных анализов, буферная АСК реже вызывает повреждения слизистой желудка в сравнении с КР.

В последней статье обзора обсуждаются возможности лечении пациентов с синдромом Педжета-Шреттера.

4. Современные подходы в лечении пациентов с синдромом Педжета-Шреттера (Сонькин И.Н., Сыромятникова Л.И., Алиева Э.Х., Мехряков С.А.)

Целью исследования было рассмотреть ведение пациентов с тромбозом усилия (синдромом Педжета-Шреттера).

В статье отражено современное видение проблемы тромбоза усилия – «effort thrombosis». Данный обзор направлен на описание эпидемиологии, патофизиологии, диагностики и лечения пациентов с синдромом Педжета-Шреттера (СПШ).

СПШ возникает спонтанно, как правило, у молодых, здоровых и активных пациентов в возрасте 20-30 лет после напряженной физической деятельности. Соотношение мужчин и женщин 2:1, в последнее время отмечается тенденция роста среди лиц женского пола.

Основные жалобы пациентов при СПШ включают отек пораженной конечности, дискомфорт при движении пораженной руки, боль и тяжесть при попытке поднятия руки кверху. При осмотре данных пациентов обращают внимание гиперемия кожных покровов или их цианотичность, пастозность конечности, а также усиленный венозный рисунок на плече, так называемый знак Аршеля.

Диагноз основывается на данных анамнеза, физического осмотра, «золотого стандарта диагностики» – ультразвукового исследования вен, чувствительность и специфичность которого составляет 70-100%. Первым шагом диагностики может быть оценка D-димера, при его отрицательных значениях СПШ отвергается. При явной клинике и спорных результатах серийных ультразвуковых исследований применяют другие методы визуализации, такие как компьютерная контрастная томография, магнитно-резонансная томография, диагностическое значение которых особенно значимо при окклюзирующих венозных тромбозах.

Авторы отмечают, что СПШ отличается не только от ТГВ нижних конечностей, но и от вторичных ТГВ верхних конечностей, что определяет особенности ведения данной категории пациентов, включая хирургическое лечение, направленное на профилактику компрессии подключичной вены в будущем.

Краткосрочные и долгосрочные цели лечения СПШ включают облегчение симптомов заболевания, предупреждение осложненного течения, в первую очередь профилактика развития тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА), снижение вероятности возвратного тромбоза, после проведенного лечения, минимизация риска развития посттромботического синдрома верхней конечности, восстановление возможности полноценной активности верхней конечности без потребности в хроническом приеме антикоагулянтов или других медикаментов.

Авторы приводят данные литературы, согласно которым агрессивный подход, сочетающий катетерный тромболизис и хирургическое вмешательство, превосходит консервативное лечение антикоагулянтами в отношении регресса симптомов, возвращения пациентов к работе. Однако, они указывают, что подобный подход сопровождается риском интра- и периоперационных осложнений, риском кровотечений на фоне продленного тромболизиса.

С их точки зрения в сложившейся ситуации выходом является ведение регистров пациентов с тромбозами верхних конечностей, в том числе с СПШ, что позволит унифицировать подход в ведении данной категории пациентов.

На этом обзор завершаю. До новых встреч.