Тромбоэмболические осложнения COVID-19: новые исследования и новые вопросы

Как известно, инфекция COVID-19 проявляется широким спектром симптомов, но именно тромбообразование все чаще привлекает внимание исследователей, поскольку оно способствует полиорганному повреждению и может повлечь за собой летальный исход. В последнее время на страницах профессиональной печати появилось множество публикаций, посвященных этой проблеме.

В частности, весьма важной проблемой представляются тромбогеморрагические проявления постковидного синдрома. Шведские коллеги попытались количественно оценить риск тромбоза глубоких вен, тромбоэмболии легочной артерии и кровотечения после COVID-19 на основании анализа серии самоконтролируемых случаев и сопоставительного когортного исследования¹. Они проанализировали данные 1 057 174 человек, у которых был зафиксирован положительный результат теста на SARS-CoV-2 в период с 1 февраля 2020 года по 25 мая 2021 года, а также 4 076 342 участников контрольной группы с отрицательным результатом теста.

В результате, авторы установили, что показатели заболеваемости значительно увеличивались через 70 дней после COVID-19 для тромбоза глубоких вен, через 110 дней для тромбоэмболии легочной артерии и через 60 дней для кровотечения. В частности, коэффициенты заболеваемости легочной эмболией составили 36,17 в течение первой недели после COVID-19 и 46,40 в течение второй недели. Коэффициенты заболеваемости для тромбоза глубоких вен в течение 1-30 дней после COVID-19 составили 5,90, для тромбоэмболии легочной артерии – 31,59 и 2,48 для кровотечения.

Приняв во внимание ряд потенциально влияющих факторов, исследователи обнаружили пятикратное увеличение риска тромбоза глубоких вен, 33-кратное увеличение риска тромбоэмболии легочной артерии и почти двукратное увеличение риска кровотечения в течение 30 дней после заражения.

Самыми высокими показатели заболеваемости были у пациентов заболевших во время первой волны пандемии по сравнению со второй и третьей волнами, а также у пациентов с критически тяжелым течением острой фазы COVID-19. Однако, даже среди больных с легкой формой COVID-19, получавших лечение в амбулаторных условиях, исследователи обнаружили повышенный риск тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии.

Не утихают дискуссии относительно механизмов образования тромбов у пациентов с COVID-19. В статье C. Barale с соавт. отмечается, что изменения процессов коагуляции, наблюдаемые у пациентов с COVID-1, в основном опосредованы активацией тромбоцитов и неразрывно связаны с опосредованным вирусом эндотелиальным воспалением². Помимо хорошо известной роли в гемостазе, способность тромбоцитов также выделять различные мощные цитокины и хемокины превратила их из простых клеточных фрагментов в важнейшие модуляторы в системе крови, включая их воспалительные функции, которые оказывают большое влияние на иммунный ответ во время инфекционных заболеваний. Действительно, тромбоциты участвуют в патогенезе острого повреждения легких, также способствуя образованию внеклеточных «ловушек» для нейтрофилов и влияя на проницаемость сосудов. В частности, отложение активированными тромбоцитами хемокинового фактора тромбоцитов-4 в очагах воспаления способствует адгезии нейтрофилов к эндотелиальным клеткам и тромбогенезу, и, по-видимому, играет важную роль в развитии феноменов тромбоцитопении и тромбоза, индуцированных вакцинами против COVID-19.

Вакциноиндуцированная иммунная тромботическая тромбоцитопения (ВИИТТ) является редким тромбоэмболическим осложнением аденовирусных вакцин против SARS-CoV2, опосредованным антителами, направленными против тромбоцитарного фактора 4 (ТФ4). Авторы статьи, недавно опубликованной на сайте препринтов medRxiv, использовали новый протеомный рабочий процесс для анализа состава вариабельной области иммуноглобулина (IgV) антител против ТФ4 на уровне секретируемых протеом³.

Сывороточные антитела против ТФ4 IgG от пяти пациентов с ВИИТТ, вызванным вакцинацией ChAdOx1 nCoV-19, были аффинно очищены и секвенированы с помощью масс-спектрометрии. Авторы выявили один вид IgG с тяжелой (H) цепью в паре с одним видом lambda с легкой (L) цепью у всех пяти пациентов. Кроме того, они идентифицировали стереотипные особенности в антителах с тяжелыми цепями против ТФ4, характеризующиеся идентичной длиной HCDR3 и гомологичными последовательностями.

Следовательно, авторы расшифровали молекулярную сигнатуру высоко стереотипных клонотипических антител против ТФ4, указывающих на общие пути выработки антител у пациентов с ВИИТТ. Эти открытия имеют решающее значение для понимания молекулярной основы этого серьезного заболевания и разработки новых методов лечения, направленных на удаление патогенных клонов.

Таким образом, тромбоэмболические осложнения COVID-19 продолжают оставаться одной из наиболее актуальных проблем сегодняшнего дня. Несмотря на многочисленные исследования, посвященные различным аспектам этой проблемы, многие из них остаются выясненными не до конца. Более того, по мере накопления данных, происходит пересмотр ранее доминировавших концепций и, соответственно, изменяются подходы к лечению и профилактике тромбоэмболических осложнений у пациентов с COVID-19.