Увеит увеиту рознь

Туберкулез глаз (ТБГ) является одной из наиболее распространенных причин инфекционного увеита как в странах, эндемичных по туберкулезу, так и в неэндемичных странах. Это состояние имеет разнообразные клинические проявления, которые также характерны для других инфекционных и неинфекционных форм увеита. Рабочая группа по стандартизации номенклатуры увеитов (SUN) недавно представила классификационные критерии для диагностики ТБГ – сообщает медицинский портал Medical Dialogues¹.

Вместе с соответствующими клиническими признаками эти критерии включают доказательства текущей или предшествующей туберкулезной инфекции (гистологически или микробиологически подтвержденный туберкулез, или положительный анализ на высвобождение гамма-интерферона [IGRA] или положительный туберкулиновый кожный тест [TST]), а также отрицательные тесты на сифилис и саркоидоз. Однако, гистологические и/или микробиологические признаки туберкулеза редко обнаруживаются в образцах тканей глаза. Следовательно, тесты на иммунореактивность к противотуберкулезным антигенам (TST и/или IGRA) становятся критически важными для этиологической диагностики туберкулеза при условии обнаружения других критериев. Кроме того, учитывая ограничения доступных в настоящее время молекулярно-диагностических тестов (таких как полимеразная цепная реакция [ПЦР]), в диагностике большое значение придается именно TST/IGRA.

Противотуберкулезная иммунореактивность обозначает реакцию Т-клеток памяти (отзыв антигена) на противотуберкулезные антигены, которые могут быть протестированы in vivo (как в TST) или in vitro (как в IGRA). Такие реакции памяти Т-клеток могут быть обнаружены во время активного заболевания, латентной инфекции или даже после того, как инфекция была выведена из организма. Невозможность различить активное заболевание туберкулезом от неактивной туберкулезной инфекции с помощью TST или IGRA представляет собой серьезную проблему в диагностике ТБГ. Причем эта проблема имеет терапевтические последствия, поскольку может привести к гипердиагностике ТБГ и началу потенциально токсичной противотуберкулезной терапии (ПТТ), особенно если отсутствуют соответствующие клинические признаки и не исключены нетуберкулезные диагнозы. И наоборот, особенно в странах, эндемичных по туберкулезу, значение положительного IGRA или TST может быть преуменьшено лечащим офтальмологом, в связи с чем ПТТ не инициируется, и заболевание продолжает персистировать.

Существует большая подгруппа пациентов с недифференцированным увеитом и положительной противотуберкулезной иммунореактивностью как в странах, эндемичных по туберкулезу, так и в неэндемичных странах. В соответствии с текущими критериями классификации ТБГ у этих пациентов не диагностируется, в связи с чем необходимость начала ПTT у таких пациентов остается неясной. Кроме того, влияние системной противотуберкулезной иммунореактивности на внутриглазной иммунный ответ этой большой когорты пациентов с увеитом остается в значительной степени неизвестной.

В текущем исследовании группа авторов исследовала внутриглазный антигенспецифический иммунный ответ при различных клинических фенотипах туберкулезно-иммунореактивного увеита. Они применили критерии классификации SUN для ТБГ и/или положительной ПЦР на туберкулез, чтобы строго дифференцировать "истинный" ТБГ от туберкулезного иммунореактивного увеита неизвестного происхождения (обозначенного как группа УНП). Их исследование выявило возможность четкого разделения этих двух подгрупп в соответствии с цитокиновым ответом на ТБ-специфический антиген.

Это было одноцентровое ретроспективное перекрестное исследование, включавшее пациентов, нуждающихся в диагностической или терапевтической витрэктомии для лечения внутриглазного воспаления, которые были разделены на три группы на основе критериев классификации туберкулезного увеита по стандартизации номенклатуры увеитов (SUN):

(1) Туберкулез глаз (ТБГ, n=23): пациенты с TST+, соответствующие критериям SUN, и/или полимеразной цепной реакцией (ПЦР)+ на туберкулез.

(2) Увеит неизвестного происхождения (УНП, n=24): недифференцированные пациенты с TST+, не соответствующие критериям SUN.

(3) Пациенты с нетуберкулезным увеитом (n=24): пациенты с ТСТ, с четко исключенным диагнозом туберкулеза.

Тотальные клетки стекловидного тела активировали специфичной для микобактерий туберкулеза ранней секретируемой антигенной мишенью-6 (ESAT-6) или аутоантигеном сетчатки, интерфоторецепторным ретиноидсвязывающим белковым пептидом (pIRBP 1-20), окрашивали на внутриклеточный IFN-γ, TNF-α и IL-17 и анализировали методом проточной цитометрии. Антигенспецифические одиночные и двойные (полифункциональные) цитокиновые реакции на ESAT-6 и IRBP сравнивались между тремя группами.

Все цитокиновые реакции на ESAT-6 были выше в группе УНП по сравнению с контрольной группой без туберкулеза, в то время как между группами ТБГ и без туберкулеза все цитокиновые реакции, за исключением IL-17, были сопоставимы. Полифункциональные ответы - IFNg-IL-17 (p=0,002), TNFα-IL-17 (p=0,02) и TNFα-IFNg(p=0,01) были значительно выше для УНП, чем в группе ТБГ. Цитокиновые реакции IRBP были сопоставимы в разных группах и не зависели от клинического фенотипа или продолжительности заболевания.

Данные исследования предлагают поддержку критериям классификации SUN для туберкулезного увеита. Они обеспечивают конкретную иммунологическую основу для будущих исследований диагностических тестов, биомаркеров и результатов лечения при ТБГ, чтобы соответствовать критериям SUN для включения пациентов. Для пациентов с иммунореактивным туберкулезом (TST+), которые не могут быть классифицированы как ТБГ на основании критериев SUN (группа УНП в текущем исследовании), данные свидетельствуют о том, что обоснованная противовоспалительная терапия без необходимости дополнительной ПTT может быть достаточной для контроля воспаления и предотвращения иммуноопосредованного повреждения тканей.

"Таким образом, наше исследование демонстрирует, что TST + недифференцированный увеит генерирует более сильный монофункциональный и полифункциональный внутриглазной цитокиновый ответ, чем активный ТБГ, предполагая, что противотуберкулезный иммунный ответ при TST + недифференцированном увеите более эффективен в защите от повреждения тканей патогенами. Дополнительный аутореактивный ответ против IRBP был характерен как для внутриглазного воспаления, ассоциированного с туберкулезом, так и для нетуберкулезного", -отметил в заключении один из соавторов.