Пульмонология: обзор отечественных публикаций. Март-2023

Здравствуйте, уважаемые коллеги. предлагаем вашему вниманию обзор публикаций отечественных авторов за последние месяцы.

1. Назначение / отмена ингаляционных глюкокортикостероидов у больных хронической обструктивной болезнью легких как терапевтический континуум в реальной клинической практике (Авдеев С.Н., Айсанов З.Р., Архипов В.В. и др.)

Введение. Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) является прогрессирующим заболеванием. При каждом обострении ухудшается прогноз, снижается качество жизни (КЖ) пациента, увеличивается нагрузка на систему здравоохранения. Наиболее часто для поддерживающей терапии ХОБЛ используются длительно действующие (ДД) бронхолитические препараты – β2-агонисты адренорецепторов (ДДБА) и ДД антихолинергические препараты, а также ингаляционные глюкокортикостероиды (иГКС) в виде двойных и тройных комбинаций. Тройная терапия у лиц с анамнезом обострений является наиболее эффективным методом предотвращения неблагоприятных исходов. При этом снижается число обострений, повышается КЖ, замедляется прогрессирование заболевания и снижается риск летальных исходов. С другой стороны, ответ на тройную терапию может изменяться с течением времени в зависимости от выраженности воспаления в дыхательных путях, активности инфекции и числа обострений. Для того чтобы сделать терапию конкретного больного персонализированной и более безопасной, современными руководствами по лечению ХОБЛ предлагаются различные показания для эскалации (добавление иГКС) и деэскалации (отмена иГКС) терапии. При этом многие практические вопросы, в частности, как часто следует пересматривать схему лечения и на какие показания для эскалации / деэскалации терапии следует обращать внимание в первую очередь, – остаются недостаточно разработанными.

Современная терапия ХОБЛ должна представлять собой целостную последовательность действий врача (континуум), которая реагирует на изменения в состоянии пациента своевременной эскалацией и деэскалацией терапии (в первую очередь, речь идет о добавлении и отмене ГКС).

Целью работы явилось создание алгоритма назначения / отмены иГКС у пациентов с ХОБЛ, получающих поддерживающую терапию ДД двойными бронходилататорами, а также разработка терапевтического континуума, при котором учитываются анамнез обострений, выраженность симптомов, уровень эозинофилии периферической крови, а также наличие сопутствующей бронхиальной астмы.

Результаты. Разработанный алгоритм отвечает на практические вопросы о том, когда необходимо назначать иГКС пациентам с выраженными симптомами ХОБЛ (по результатам теста оценки ХОБЛ (COPD Assessment Test (САТ) ≥ 10 баллов) и модифицированной шкалы одышки (The Modified Medical Research Council Dyspnea Scale (mMRC) ≥ 2 баллов), получающим поддерживающую терапию ДД двойными бронхолитически[1]ми препаратами, а также в какие сроки желательно проводить пересмотр объема терапии и что является основанием для отмены иГКС и возвращения к применению ДДБА / ДДАХП.

Назначение / отмена ингаляционных глюкокортикостероидов у больных хронической обструктивной болезнью легких как терапевтический континуум

Примечание: сГКС – системные глюкокортикостероиды; АБТ – антибактериальная терапия; ДДАХП – длительно действующие антихолинергические препараты; ДДБА – длительно действующие β-агонисты адренорецепторов; БА – бронхиальная астма; НЯ – нежелательные явления; иГКС – ингаляционные глюкокортикостероиды.

Заключение. Эта схема может быть полезна как инструмент длительного ведения пациентов в условиях ограничения доступности специализированной медицинской помощи. При применении указанной схемы, легко применимой в реальной клинической практике, учитываются основные современные рекомендации по ведению пациентов с ХОБЛ.

2. Тяжелый острый бронхиолит у детей: этиология, терапия, эффективность 3%-ного гипертонического раствора натрия хлорида с гиалуронатом натрия (Цыганков А.Е., Овсянников Д.Ю., Иванова А.Г. и др.)

Введение. Острый бронхиолит является распространенной инфекцией у детей в возрасте до 2 лет. В современных клинических протоколах не рекомендовано рутинное применение исследованных препаратов. Обсуждается эффективность 3%-ного гипертонического раствора натрия хлорида при остром бронхиолите.

Цель. Изучить этиологию, факторы риска и возможности терапии острого бронхиолита у детей в отделениях реанимации и интенсивной терапии, эффективность ингаляций с 3%-ным гипертоническим раствором натрия хлорида с гиалуронатом натрия в сравнении с терапией без включения данного препарата.

Материалы и методы. Проанализирована медицинская документация 54 пациентов с острым бронхиолитом с января 2021 г. по январь 2023 г. Проведено амбиспективное сравнительное исследование эффективности 3%-ного гипертонического раствора натрия хлорида с гиалуронатом натрия острого бронхиолита в сравнении с историческим контролем.

Результаты. Респираторно-синцитиальная вирусная этиология острого бронхиолита установлена у 50% пациентов. Наиболее распространенным фактором риска заболевания явился возраст младше 3 мес. (40,7%). Наличие факторов риска тяжелого течения острого бронхиолита оказало влияние на средний койко-день и на потребность в респираторной поддержке (p=0,04), кроме которой пациенты часто получали медикаментозную терапию. Статистически значимых различий в сроках госпитализации, длительности респираторной поддержки, в зависимости от назначения 3%-ного гипертонического раствора натрия хлорида с гиалуронатом натрия, выявлено не было (p > 0,05), однако отмечено улучшение клинико-функциональной динамики, оцененной по модифицированной клинической шкале астмы Вуда ко 2-м сут. заболевания.

Выводы. Острый бронхиолит у пациентов наиболее часто имеет респираторно-синцитиальную вирусную этиологию, развивая при наличии факторов риск тяжелого течения. Влияние современных руководящих принципов терапии острого бронхиолита в словиях отделения реанимации и интенсивной терапии остается спорным. Добавление 3%-ного гипертонического раствора натрия хлорида с гиалуронатом натрия может улучшать течение острого бронхиолита.

3. Тяжелая бронхиальная астма и COVID-19 в реальной клинической практике (Сергеева Г.Р., Емельянов А.В., Цуканова И.В. и др.)

Введение. Имеющиеся сведения о взаимном влиянии СOVID-19 и тяжелой бронхиальной астмы (ТБА) противоречивы. Влияние терапии астмы на риск развития COVID-19 и тяжесть его течения изучены недостаточно. Цель исследования – оценить частоту и тяжесть COVID-19 у пациентов с ТБА, получавших разные варианты лечения, а также влияние новой коронавирусной инфекции на течение ТБА.

Материал и методы. Под наблюдением в 2020–2022 гг. находились 99 взрослых амбулаторных пациентов [мужчин 35 (35%)/женщин 64 (65%)] с ТБА в возрасте от 18 до 81 года. Стандартную терапию (ИГКС/ДДБА ± ДДХЛ ± монтелукаст ± системные глюкокортикоиды) получали 49 пациентов (1-я группа); у 50 пациентов (2-я группа) применялось дополнительное лечение иммунобиологическими препаратами (омализумаб – 7 человек, меполизумаб – 14 человек, бенрализумаб – 12 человек, дупилумаб – 17 человек). Данные о перенесенном COVID-19 и о вакцинации против новой коронавирусной инфекции были получены ретроспективно, из медицинских документов во время очных визитов и дистанционных контактов. Контроль ТБА оценивался при помощи русскоязычной версии теста ACQ-5.

Результаты. Заболеваемость COVID-19 была одинаковой в обеих группах (63 и 66%, p > 0,05). Число госпитализаций по поводу новой коронавирусной инфекции было ниже среди пациентов с ТБА, которые дополнительно получали иммунобиологические препараты (24%), по сравнению с пациентами, у которых применяли только стандартную терапию (46%, р < 0,05). Перенесенный COVID-19 приводил к ухудшению контроля у половины пациентов с ТБА в 1-й группе и у трети пациентов во 2-й.

Заключение. Использование иммунобиологических препаратов в дополнение к стандартной терапии у пациентов с ТБА не приводит к более частому возникновению и тяжелому течению COVID-19. В ряде случаев новая коронавирусная инфекция может вызывать обострение ТБА.

4. Поздние осложнения новой коронавирусной инфекции: клиническое наблюдение (Чепурненко С.А., Шавкута Г.В., Демидова А.А.)

Введение. Редкими осложнениями новой коронавирусной инфекции (НКИ), согласно литературным данным, являются экссудативный плеврит и перикардит. Это объясняется преимущественным охватом статистическими исследованиями стационарного этапа лечения данного заболевания. На самом деле истинная частота этих осложнений и последствия до конца не изучены.

Целью исследования явилось изучение поздних осложнений НКИ в виде плеврита и перикардита.

Основная часть. В представленном клиническом наблюдении проявления плеврита и перикардита обнаружены у пациентки 62 лет на фоне НКИ, подтвержденной методом полимеразной цепной реакции, двусторонней полисегментарной вирусной пневмонии тяжелой степени (60% поражения легочной ткани – 3-я степень по данным компьютерной томографии – КТ) на 43-й день от момента появления клинических симптомов, на амбулаторном этапе. При назначении колхицина в дозе 1,0 г в сутки на 1 мес. отмечено не только устранение явлений перикардита и плеврита, но и снижение давления в правом желудочке, вероятно, за счет уменьшения объема повреждения легочной паренхимы.

Заключение. Согласно литературным данным, экссудативный плеврит и перикардит являются редкими осложнениями НКИ. Возможно, это связано с тем, что основные исследования охватывают стационарный этап. В представленном клиническом наблюдении проявления плеврита и перикардита обнаружены на 43-й день от начала заболевания, в период амбулаторного наблюдения за пациенткой.

Кроме того, продемонстрировано, что наиболее информативным методом для выявления малого перикардиального и плеврального выпота является МРТ сердца. Диагностические возможности этого метода превосходят таковые при УЗИ сердца и плевральных полостей, а также КТ легких. Однако в рутинной практике МРТ сердца не используется.

Небольшой объем выпота мог бы рассосаться самостоятельно, однако при назначении колхицина отмечено не только устранение явлений перикардита и плеврита, но и снижение давления в правом желудочке.

На этом обзор завершаю. До новых встреч.